Escriba los regímenes de afiliación al Sistema General Pensiones

Fecha:

Nombre:

Asignatura: ATENCION Y ADMISION AL USUARIO

Docente: DEISY ROCIO CASTAÑEDA S.

TALLER "DIFERENCIANDO LOS COPAGOS DE LAS CUOTAS MODERADORAS"

OBJETIVO:

Reconocer en que eventos se cobra una cuota moderadora o un copago y a quienes.

METODOLOGÍA:

1. lea la ley 1122/2006 en el artículo 14 y acuerdo 365 del CNSSS. Que hablan de las cuotas moderadoras y copagos, complementando con el Dec. 2357/95 que habla de cuota de recuperación y tarifa plena.

También guiarse en la pagina www.pos.gov.co

2. Repáselos

3. Responda individualmente este taller, llevarlo el día de la socialización escrito a mano con las normas de incontec

4. Socialización en clase para el 18 de marzo

RESPONDA:

1. ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora y copago? ¿Para que sirven?

R//. Cuota moderadora: Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS.

Copago: Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago.

2. ¿Quién recauda las cuotas moderadoras y los copagos?

R//. Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo.

Copago: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado.

3. ¿Quién las paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

R//. Todos los afiliados cotizantes y beneficiarios pagaran cada vez que hagan uso del servicio de EPS.

4. ¿Quién paga los copagos y en qué casos?

R//. Los usuarios veneficiarios tendran que dar un aporte de copago en el momento de tener que ser intervenidos en quirofano o tratamientos especiales que sean muy costosos daranun porsentaje al servicio.

5. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

R//. En el momento que el usuario sea reconocido como un paciente con enfermedad especial rutinaria no habra lugar a coobro.

6. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?

R//. Si efectivamente solo los afiliados al regimen supsidiado del nivel 1 estan exentos de pagar un copa

7. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?

R//.En el régimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento. En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.

8. Una EPS puede cobrar copagos y cuotas moderadoras al mismo tiempo?

R//.Por medio del SGSSS las EPS pueden cobrar copagos y cuotas moderadoras por medio de la unificacion que hace el SGSSS.

9. En que consiste la cuota de recuperación y tarifa plena a quienes se les aplica?

R//. Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente:

• Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.

• La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

• La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.

• Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.

• La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.

• El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.

10. El 15 de febrero de 2012, a paciente del nivel 2 del sisben, se le practico una apendicetomía y al darle de alta el joven va a facturación y le efectúan el cobro de un copago por valor de $ 284.000. Según Acuerdo 260 de 2004 y la actualización con base al SMLV del 2012, considera que el paciente debe pagar este valor o esta mal liquidado el copago.

R// este valor esta mal formulado la paciente n devera pagar un monto tan alto por la cirugia

11. Juliana Quintero es beneficiaria del régimen contributivo. Su padre la tiene afiliada al sistema con un ingreso Base de cotización de $ 1.200.000. Ella padece una Insuficiencia Renal crónica y fue sometida a 3 sesiones de Hemodiálisis semanales durante el mes de Marzo. Cual es el valor del copago por este tratamiento si cada sesión de Hemodiálisis tiene un costo de $ 550.000.

R// el padre devera dar un monto copago de $18.117.3 diarios.

12. Marque con una X, si los siguientes procedimientos están sujetos al cobro de copagos y cuotas moderadoras según régimen.

Procedimiento Cuota Moderadora Copago

Hemograma realizado a un cotizante. X

Consulta de control por Diabetes e Hipertensión a paciente del Régimen Subsidiado. X

Exámenes de laboratorio a pacientes del Régimen subsidiado ordenados en consulta externa.

X

Atención

...