FORMULARIO MÉDICO CURSO DE KAYAK PARA ESTUDIANTES DE ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS DE TURISMO UACH

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Previsión: _____________________________

Cada vez que marques Sí, luego en comentarios específicos precisa lo que sea relevante

HISTORIA MÉDICA GENERAL

¿presentas una historia de:

1.  Problemas respiratorios?  Asma?        1.  Sí     No

2.  Problemas gastrointestinales?        2.  Sí     No

3.  Diabetes?         3.  Sí     No

Comentarios específicos:

4.  Hipertensión?        4.  Sí     No

5.  Hemorragias o enfermedades sanguíneas (hemofilia)?        5.  Sí     No

6.  Hepatitis o enfermedades del hígado?        6.  Sí     No

Comentarios específicos:

7.  Problemas neurológicos?  Epilepsia?        7.  Sí     No

8.  Ataques?        8.  Sí     No

9.  Mareo o historia de desmayos?        9.  Sí     No

Comentarios específicos:

10.  Trastornos cardíacos?        10.  Sí     No

11.  Tratamiento o medicaciones por calambres menstruales?        11.  Sí     No

12.  Problemas de los aparatos urinarios o reproductivos?        12.  Sí     No

13.  Cualquier otra enfermedad?        13.  Sí     No

14.  Estás bajo la atención de un especialista médico de cualquier clase?        14.  Sí     No

Comentarios específicos:

15.  Estás embarazada?        15.  Sí     No

LESIONES MUSCULARES O DEL ESQUELETO

¿tienes ahora o presentas una historia de:

16.  Lesiones de la rodilla, la cadera o el tobillo (incluyendo esguinces) y/o operaciones?        16.  Sí     No

17.  Lesiones al hombro, brazo, o columna (incluyendo esguinces) y/o operaciones?        17.  Sí     No

18.  Heridas a la cabeza o el cráneo?        18.  Sí     No

19.  Cualquier otro problema de las articulaciones?        19.  Sí     No

Comentarios específicos (Por favor incluya la fecha de la última ocasión que presentó el problema y como afecta sus actividades físicas):

HISTORIA PERSONAL

20.  ¿Has recibido tratamiento o consultas de un psiquiatra o psicólogo?        20.  Sí     No

21.  ¿Estás ahora en consulta o tratamiento?        21.  Sí     No

Comentarios específicos:

22.  ¿Has estad@ hospitalizad@ dentro del último año por causa siquiátrica?        22.  Sí     No

Causas de tratamiento o consultas:

Intento de suicidio                estudios /trabajo

Abuso o dependencia de drogas                asuntos familiares /divorcio

Trastornos de alimentación (anorexia, bulimia)                dificultades de aprendizaje

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