HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

1. IDENTIFICACION PERSONAL

                        Nombre completo

                Edad

                Fecha de nacimiento

                Estado civil

                Ocupación

                Nacionalidad

                Religión

                Dirección

                Teléfono de casa

                Celular

                Persona que lo refirió

                Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

1. MOTIVO DE CONSULTA

                Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona                         debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

                La información  tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si                         fuera más de  una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

                Con respecto al problema actual  es importante tomar en cuenta:

1. Fecha de inicio y duración del problema.  Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

1. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

1. Impacto del trastorno en el sujeto y  en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

1. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1. Personales no patológicos

                Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1. Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del         mismo como la situación familiar   durante este periodo.

1. Desarrollo psicomotriz. Abarca todo  tipo de juegos,         relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe         de quién fueron recibidos.

1. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su         escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades         durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,         extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

1. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,         profesores,         actividades sociales, desarrollo de         independencia,         novios(as), etc.

1. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo,         amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el         futuro y vida matrimonial de estar casado.

1. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la         infancia,         juegos sexuales, actitud de los padres hacia el         sexo,         actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,         relaciones amorosas, matrimonios, etc.

1. Personales Patológicos

                Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en             las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal         hasta la edad         actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:

1. Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

1. Desordenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración,         tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

1. Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de         sustancias, etc.).

1. HISTORIA FAMILIAR

                ¿Cómo está constituida la familia?

                Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.

                Situación socioeconómica y cultural de la familia.

                Rol del sujeto en la familia.

                Relación de los miembros entre sí.

Problemas de origen mental o fisiológico  dentro de la familia (especificar quién y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto.

1. GENOGRAMA

                Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

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