Hablemos de la persona: la historia clínica como herramienta de comunicación

[pic 1]

PSICOPATOLOGÍA

NOMBRE: Penélope Berbra Laiza Velázquez Díaz

CARRERA: Psicología

PROFESOR: OLIVIA ILLAN LOPEZ

TEMA: . Hablemos de la persona: la historia clínica como herramienta de comunicación.

INTRODUCCIÓN

Objetivo: Realizar un reporte de caso que contenga la historia de vida de una persona, el examen mental y los posibles problemas psicológicos o trastornos psiquiátricos con los que pueda estar cursando.

Lugar donde se llevó a cabo la entrevista:

La entrevista la realicé en un mercado que suelo frecuentar mucho, con un señor muy amable que desde que me presenté me dio la oportunidad de poder platicar con él, tuve problemas para poder encontrar quién podía darme esa oportunidad pues estuve intentando acercarme a varios vendedores pues creía que ahí podía encontrar a alguien que me permitiera hacer la entrevista pero por tiempos casi nadie podía, ese fue el único problema que encontré para realizar la entrevista.

El concepto de historia clínica creo que fue el principal y el que más peso tuvo en mí pues pude entender de qué manera se hace y com se procede una historia clínica, como se le da seguimiento y como todos los datos son importantes en su conformación, definitivamente fue lo más relevante para mi en este módulo.

Datos de identificación.

Pseudónimo por el cual reconoceremos al entrevistado.

• Señor del puesto de frutas y verduras

Sexo

• Masculino

Edad

• No quiso revelar esa información

Escolaridad

• Secundaria

Estado civil

• Casado

Historia médica.

Comentando durante la entrevista menciona que nunca tuvo algún padecimiento grave durante su infancia y adolescencia, en la adultez tuvo padecimientos de alteración en la presión, pero pudo tratarlo.

En cuestión a problemas psicológicos, indicó que tuvo depresión por un tiempo debido a no haber tenido un duelo o no haber afrontado el duelo de la pérdida de una persona muy cercana a él, y tuvo intervención psicológica con sesiones que ayudaron a que pudiera tratar las recaídas que tenía, cambios de humor, pero no llegó a tener afectaciones físicas. No contó con ninguna prescripción de medicamento a lo largo de su tratamiento. Al menos eso me comentó.

Actualmente me cuenta que se ha vuelto una persona más abierta en cuestión de lo que siente, puede expresarlo sin ningún problema y busca transmitir eso a sus hijos, no ha tenido recaídas en lo que fue el trastorno que tuvo.

Objetivo: Conocer los antecedentes personales, familiares y sociales del entrevistado con la finalidad de detectar problemas del sueño, sexuales, de conducta y de consumo de sustancias para lograr realizar un diagnóstico de un problema psicológico, un trastorno mental o ambos.

 Historia personal

• Familia de origen: el paciente comenta que creció en Acambaro Michoacan, pero que desde pequeño tuvo que venir a la ciudad de méxico con su familia por cuestiones de buscar una mejor calidad de vida, su núcleo familiar fue un núcleo modelo, padre, madre y 2 hermanas, que se llevan 1 año cada uno, siendo nuestro paciente el mayor, dentro de las platicas me dio a entender que en principio rentaban y posteriormente pudieron adquirir un predio, y fue entonces que comenzaron a involucrarse en el ámbito comercial, pues su padre vendía frutas y verduras, es por eso eso que el paciente siguió ejerciendo esta ocupación.
• Uno de los recuerdos que me contaba dentro de la segunda entrevista que tuvimos fue ir con su padre y sus hermanas a la central a comprar lo que iban a vender, y también que conocieron a una persona que vivía en el estado de méxico que les vendía más barato pues eran cosas que él cosechaba, y hacían trato directamente con él.
• El paciente decidió dejar la casa de sus padres y buscar suerte con su ahora esposa, a la edad de 20 años, algo que sin duda comenta le cambió la vida pues aprendió a valorar todo lo que ganaba por su propia cuenta.
• Su crecimiento tuvo bastantes complicaciones por lo duro que tuvo que trabajar junto a su padre, al ser el hermano mayor, desafortunadamente me comenta que solo pudo terminar la primaria pero que mientras podía estudiaba o leía un par de libros, ya más grande tuvo la oportunidad de terminar la secundaria de manera abierta y muy orgulloso comenta que fue gracias a su familia. Sus hermanas y su esposa.

Historia laboral

• Después de preguntarle sobre a parte de ese trabajo cuál había sido algún otro que hubiera tenido, sin embargo, me comenta que siempre ha estado inmerso en el ámbito del comercio lo que ha cambiado es el giro comercial, ha vendido frutas y verduras como ahora lo hace, pero en algún momento vendía semillas a granel cuando su papá empezó a vender y empezaba a probar que podía ser más redituable para ellos, vendieron dulces, misceláneos, cremas y lácteos, lo que nunca intentaron vender fue comida preparada, pero descubrieron que en las frutas y verduras tenían mucha oportunidad y afortunadamente así fue.

Relaciones interpersonales significativas

• Dentro del núcleo familiar su hermana, la más pequeña, fue con quien tuvo una relación de apoyo, confianza, confidencia, pues se pudo y se supieron entender de una manera muy estrecha, pues en ella podía confiar siempre para platicar de cosas que le pasaban día a día, pues de pequeños él tuvo que cuidar de sus hermanas por bastante tiempo, sin embargo al ser la más chica le tomo un aprecio mayor y creó un sentimiento de protección mucho más grande que el de su otra hermana.
• Su esposa, que siempre ha estado con él, y a pesar de que se conocieron en la ciudad de méxico, ella también venia de vivir en un pueblo cercano al suyo, entonces eso hizo que pudieran tener una buena relación, además de que siempre se han apoyado y siempre han estado para echarle ganas, me comenta que la llegada de sus hijas hicieron que ambos tuvieran una motivación de trabajar más duro para darles una vida bien a sus hijas, educación y todas las necesidades, que nunca les falte nada.

Diversiones e interés

• Las limitaciones que presenta el núcleo familiar donde creció fueron muchas y muy importantes, pues me comentaba que uno de sus sueños era ser arquitecto pues tenía varios tíos dedicados a la albañilería y cuando en ocasiones iba a visitar a su familia de michoacán él los acompañaba a las obras que estuvieran realizando, y le gustaba muchos ver como construían las casas cerca de donde vivían, ahora tiene un pasatiempo que es la lectura, que a pesar de no tener mucho tiempo procura que cuando hay tiempo libre en la central, mientras cargan su camión, o mientras en el puesto no hay gente, aprovecha para leer un poco.

Análisis de la vida adulta

• En un momento el paciente tuvo un problema con el alcohol, durante un corto periodo de su vida, que fue 4 años antes de enterarse que estaban esperando a la primera de sus hijas, sin embargo, nunca tuvo arranques de control de impulso que afectarán a su esposa o personas cercanas, siempre fue una persona tranquila en ese aspecto, eso me cuenta.

Examen mental: “Sin alteración aparente”

Problemas psicológicos

• El rasgo patológico más presente que tuvo mi paciente fue la depresión de hace muy poco tiempo que pudo tratar a tiempo, y tuvo el valor para ir a un psicólogo a tratar un padecimiento de ese tipo, considero que la elección que tomó fue la mejor y que evitar elementos fármacos para el tratamiento en el proceso de superación fue el mejor acierto que pudo tener.

Cierre

Una vez diagnosticada una depresión, es habitual que el paciente se sienta desconcertado, frustrado y que experimente sentimientos de inutilidad al no poder hacer frente a sus ocupaciones. Todo ello suele ir asociado a un sentimiento de fatalidad y a una demanda urgente de soluciones formulada con desesperación al médico encargado de tratar el proceso.

...