LAS TUTELAS UN COSTO ADICIONAL EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA

LAS TUTELAS UN COSTO ADICIONAL EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA

Resumen

Es difícil de entender que el comportamiento de las tutelas sea por procedimientos POS y que se hayan convertido en un mecanismo de reclamación para el respeto por la integridad de uno de los derechos fundamentales como es el derecho a la vida y a la salud. Con lo anterior nos podemos preguntar ¿Dónde está la vigilancia y el control de estas instituciones en cuanto al cubrimiento de procedimientos POS?. Obligando al paciente a instaurar una reclamación de algo que está establecido por norma; lo cual conlleva a unos costos adicionales para el cubrimiento de los servicios y unos costos para la rama judicial para responder estas tutelas, a una violación de los derechos humanos y un retraso en la atención en salud.

Palabras Claves: Tutelas, POS, No POS, vigilancia, derechos, vida, salud, costos, pacientes.

El derecho a la salud es un derecho de tipo prestacional que se convierte en fundamental cuando su desconocimiento afecta y somete a riesgo a otro derecho fundamental. El tema de la salud se asocia con el derecho a la vida, incluida la calidad de vida. Al respecto, la Corte Constitucional reiteró en la sentencia T-760 de 2008 que "el derecho a la salud es fundamental", aunque ello no significa que sea absoluto, siempre y cuando sea garantizado el núcleo esencial del que está compuesto cualquier derecho fundamental. Sin embargo, para que el derecho se pueda limitar es necesario que se justifique bajo los principios de razonabilidad y proporcionalidad.

Según dicha sentencia, el derecho fundamental a la salud comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, por lo que se hace exigible en circunstancias como:

• Cuando, según concepto del médico tratante, los servicios de salud se requieren, en especial si el servicio es para un niño o una niña, quienes gozan de especial protección constitucional.

• Cuando el servicio se necesita para enfrentar enfermedades catastróficas y de alto costo.

• Cuando el servicio de salud es interrumpido súbitamente.

• Cuando se obstaculiza el acceso al servicio, al trasladarle al paciente cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS.

• Cuando el servicio solicitado hace parte integral de un tratamiento que se está recibiendo o que se tiene derecho a recibir.

• Cuando el servicio que se requiere es un examen o prueba diagnóstica.

• Cuando el acceso al servicio es obstaculizado mediante la exigencia previa de que se paguen sumas de dinero pero se carece de capacidad económica.

• Cuando la persona incumplió el pago de las cotizaciones a la salud y la EPS se allanó a la mora.

• Cuando la EPS, o la entidad del sector de salud encargada, no brindan la información, acompañamiento y seguimiento necesarios para poder asegurarle a la persona el acceso a un servicio de salud que requiere.

• Cuando se obstaculiza a la persona la libertad de elegir la entidad a la cual se puede afiliar.

En la misma sentencia, la Corte Constitucional estableció que el derecho a la salud debe ser respetado por las entidades responsables de asegurar y prestar servicios de salud y que los órganos de regulación y vigilancia tienen el deber de adoptar las medidas para proteger este derecho.

Los servicios y atenciones en salud a que tienen derecho los habitantes del territorio nacional están regidos por la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y las respectivas normas reglamentarias; entre estas, las resoluciones que desarrollan las actividades de promoción y prevención, los acuerdos emanados del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y los acuerdos expedidos por la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Los afiliados al régimen contributivo tienen pleno derecho al Plan Obligatorio de Salud (POS) contemplado en los Acuerdo 08 de 2009 y 014 de 2010.

Los afiliados al régimen subsidiado gozan de un menor plan de beneficios (POSS) estipulado en el Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS, el Acuerdo 08 de 2009 y en los acuerdos 11 y 15 de 2010 emitidos por la CRES, los cuales precisan los servicios a que tiene derecho cada tipo de afiliado, según el tipo de subsidio, sea este pleno o parcial. La excepción son los menores de 18 años quienes, por mandato de la Corte Constitucional, gozan del plan obligatorio de salud contemplado para los afiliados del régimen contributivo y establecido en el Acuerdo 11 de 2011 de la CRES.

Por la violación de los derechos fundamentales la vida, la salud, la dignidad, la educación entre otros el Estado ha desarrollado la acción de Tutela mediante el Decreto Extraordinario 2591 de 1991, el cual a su vez fue reglamentado por el Decreto 306 de 1992. La acción de Tutela es el mecanismo de protección de los derechos fundamentales. La Constitución de 1991 en su artículo 86 la establece en los siguientes términos:

"Toda persona tendrá acción de Tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública…”

Teniendo en cuenta lo anterior, donde la salud y la vida son derechos fundamentales, que en Colombia tenemos por norma un plan de beneficios en salud, que por la Ley 100/93 se ha aumentado la cobertura en salud, me pregunto: ¿Por qué los ciudadanos tienen que instaurar una acción de tutela para que se autoricen procedimientos POS?, y ¿Dónde está la vigilancia y el control de los entes de control a las empresas promotoras de los servicios? Lo anterior se evidencia en el estudio realizado por la defensoría del pueblo con los resultados del año 2010:

• El año 2010 registra el mayor número de tutelas presentadas por los colombianos en los últimos 12 años. En efecto, los ciudadanos, para reclamar sus derechos fundamentales, interpusieron un total de 403.380 acciones judiciales, lo que representa un 8,83% superior a las presentadas en el año inmediatamente anterior.

• Las tutelas que invocaron el derecho a la salud durante el año 2010, fueron 94,502 que corresponde al 23,42% de las totales.

• Del total de tutelas del año 2010 el 65,4% eran POS y el 34,6% No POS, 35,2% del régimen

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