La función de la gestión de la práctica médica en la calidad de la atención médica

Octavio Gómez Dantés. Coordinador de Proyectos en la Fundación Mexicana para la Salud e Investigador del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública. Julio Frenk. Vicepresidente Ejecutivo y Director del Centro de Economía y Salud de la Fundación Mexicana para la Salud, y miembro del Consejo Editorial de Nexos.

La necesidad de mejorar la calidad de los servicios médicos y de hacer valer los derechos de los usuarios y de los prestadores de servicios son demandas que cada vez cobran más fuerza en México. Este ensayo toca estos puntos y traza un panorama de los aciertos y las deficiencias de nuestro sistema de salud público y privado.

A la memoria de José Luis Bobadilla, investigador ejemplar y promotor incansable de la salud.

En enero de 1996 apareció en el periódico La Jornada un artículo donde se menciona que la principal causa de queja ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos en diciembre de 1995 había sido la negligencia médica, "que superó a los problemas penitenciarios, a la detención arbitraria, a la incomunicación, a la dilación en el dictado de sentencia y a la resolución de averiguaciones previas''.1 Cinco meses más tarde, en junio de 1996, se publicó en el Diario Oficial el decreto de creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, que tiene como propósitos recibir quejas sobre negligencia médica, buscar la conciliación entre los usuarios y los prestadores públicos y privados de servicios médicos, y someter a las partes a un arbitraje para poder emitir resoluciones.2

Dos preguntas empezaron a rondar a la opinión pública. ¿Estamos ante una epidemia de negligencia médica? Y si la epidemia existe, ¿ésta habrá de enfrentarse fortaleciendo y ampliando los instrumentos de defensa con los que cuentan los consumidores de servicios de salud?

Ante la necesidad de mejorar la calidad de la atención a la salud en nuestro país y de hacer valer los derechos de los usuarios y los prestadores de servicios, resulta útil discutir, en general, el papel que juega la regulación de la práctica médica en la garantía de la calidad de la atención y, en particular, la utilidad de una instancia como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Ni sueño ni némesis

Las discusiones acerca de la verdadera utilidad de la práctica médica son casi tan antiguas como la medicina misma. En el código de Hammurabi, escrito alrededor del 1800 a. de C., se hace mención en varios artículos a la negligencia médica, a la que se le llegan a imponer penas de mutilaciones. En el juramento de Hipócrates, quien vivió entre 460 y 370 a. de C., se hace referencia explícita a la obligación primera de todo médico: evitar daño adicional a los enfermos. Molière, en el siglo XVII, definió a la práctica médica como "especiosa charlatanería" y Shaw, a principios del siglo XX, la describió como un "absurdo sanguinario". En los años cincuenta y sesenta surgieron críticos -Dubos y McKeown, entre otros- que demostraron que el asombroso avance en las condiciones de salud que se dio en la primera mitad del siglo XX no se debió a los "milagros médicos", como casi todo mundo suponía, sino al proceso de desarrollo de las sociedades modernas, que generó mejores condiciones de trabajo, alimentación, educación, vivienda y saneamiento ambiental. Más recientemente, Illich, en su conocido libro Némesis médica, habló del peligro epidémico que para la salud representa la institución médica.

En el extremo contrario están quienes piensan que la medicina y la práctica médica muy pronto resolverán todos los problemas de la enfermedad. Esta visión, heredera de las ideas de Condorcet sobre el progreso indefinido, ha tenido un auge reciente con el extraordinario desarrollo tecnológico de la ciencia médica y ha generado entre la población grandes expectativas. Hace unos años, por ejemplo, Hiroshi Nakajima, Director General de la Organización Mundial de la Salud, afirmó: "El derecho a una vida prolongada, que en teoría podía extenderse en promedio hasta los 100 años de edad, constituye un derecho humano básico de todo individuo".3

No cabe duda que la medicina ha logrado avances espectaculares que han contribuido a mejorar la calidad de la existencia y a extender la esperanza de vida más allá de los 65 años en la gran mayoría de los países y a casi 80 años en los países ricos. Pero tiene también limitaciones obvias y un obstáculo insalvable, que es el destino biológico de los seres humanos. Además, como todo quehacer, está sujeta a errores y omisiones. Sin embargo, en general la balanza parece inclinarse hacia el lado positivo, sobre todo cuando dentro del término medicina se incluye tanto a las medidas nutricionales, las recomendaciones higiénicas y la promoción de conductas saludables como a la práctica clínica.4 No obstante, si nos circunscribimos a la atención clínica, el balance puede variar de un momento histórico a otro, de un lugar a otro y de un médico a otro.

En el caso de México, lo que cabría preguntarse es si la práctica médica clínica en el país está pasando hoy por un mal momento. Si es así, sería vital identificar las causas y proponer alternativas de solución.

¿Epidemia de negligencia o epidemia de denuncias?

Existe información dispersa tanto en la prensa como en las publicaciones académicas que sugiere la existencia de un serio problema de calidad de la práctica médica en las instituciones públicas y privadas de salud de México. De acuerdo con datos de un estudio en el que se convocó a un grupo de expertos a evaluar los datos recogidos por diversos observadores directos de la consulta médica del primer nivel de atención, 47% de la atención proporcionada en los centros de salud de la Secretaría de Salud puede calificarse de "deficiente" y 26% de "inaceptable", ya que omite procedimientos esenciales para garantizar un buen diagnóstico o tratamiento.5 Por otro lado, según un estudio publicado a finales de los años ochenta, 16% de la mortalidad perinatal de un hospital público de tercer nivel de la Ciudad de México se asoció con carencias de equipo e ineptitud médica, y 31% con fallas en los procedimientos de atención.6

Estos problemas se reflejan muy claramente en la percepción que tienen los usuarios sobre los servicios de salud. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud, realizada en 1994 por la Fundación Mexicana para la Salud, el principal problema de los servicios de salud en México es su mala calidad.7

Esta insatisfacción empieza a expresarse también a través

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