GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN                        Fecha:

Nombre:

Domicilio actual:

Escolaridad:

Fecha de ingreso:

Servicio:

Cama:

Enfermedad actual

Diagnóstico médico de ingreso:

Causa principal que motivo el Ingreso:

Tratamiento antes de ingreso:

Inicio de la enfermedad:

¿Conoce su diagnóstico?  No_____ Si _____

¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No____ Si_____

Diagnóstico médico actual:

Tratamiento médico actual:

[pic 1]

DOMINIO 1 Promoción de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: _______

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados__________________

¿Consume alcohol? Sí___ No____

¿Desde cuándo? _______ ______ ¿Con que frecuencia? ______ ________

¿Consume tabaco?  Sí____  No___

¿Desde cuándo? _____________ ¿Con qué frecuencia? ______________

Hábitos higiénicos personales:

Inmunizaciones:

Vivienda: Vive en casa    propia______ rentada_____  prestada_______

Carece de algún servicio urbano: __

Convive con algún animal ___

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Hábitos alimenticios:

Dieta especial ninguna:

Tipo de dieta:

Número de comidas al día:

Apetito:

Aumento/pérdida de peso:

Estado de la mucosa oral:

Estado dental

Dentadura:

Encías:

Lengua:

Labios:

Piel:

Presencia de: Anorexia___ Vómito___ Náuseas_  Polifagia ___Disfagia __

Polidipsia___ Dolor gastrointestinal________________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema __________________ Heridas ____________ _________

Apósitos ________ Drenajes ____________

Vías intravenosos ____

Cantidad de líquidos que toma al día _______

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color ___ Olor _  sangre  __Cantidad en 24

Hábitos de eliminación urinaria___

Presencia de:

Urgencia para orinar____  Polaquiuria  ____  Disuria ____  Hematuria __

Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstrucción___ Glucosuria___

Infección de V.U ____  Nicturia  ____  Goteo ____  Sonda vesical____

Clase 2 Sistema gastrointestinal

Características de las evacuaciones: Olor _  Color _ _Consistencia  

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas  _____

Medidas para facilitar la defecación ____________________

Presencia de:

Peristaltismo _____   Distensión abdominal _____   Incontinencia _____

Flatulencias   _____   Dolor al evacuar         _____    Fisuras          _____

Hemorroides  _____    Halitosis                    _____    Ostomías       _____

Actividad física insuficiente: __

Debilidad de los músculos abdominales __ _______

Malos hábitos alimenticios __ _________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura __ Pérdidas insensibles (sudoración) _____________

Clase 4 Sistema pulmonar

Presencia de: 

Esputo___  Rinorrea ___ Aumento del trabajo respiratorio___

Secreción pulmonar____

DOMINIO 4 Actividad y reposo

Clase 1 Reposo y sueño

¿Cuántas horas duerme al día?__

Tiempo que tarda en conciliar el sueño__ _

¿Despierta durante el sueño?_  _ ¿Despierta descansado? ___ _________

¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? __ ______

Presencia de:

Insomnio____    Bostezos ____   Hipersomnia _____        Pesadillas _____

Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos     _____

Terrores nocturnos ___  Enuresis ____

Factores que interrumpen su descanso y sueño  _________

Clase 2 Actividad/ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio no______________

Ejercicio que realiza __ __________________

Actividades recreativas _ __________________

Limitaciones para el movimiento ____________

Actividades que realiza para su auto cuidado _ ____

Presencia de reflejos _ _ ¿Cuáles? _________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea ____  Estertores ____  Arritmias ____ Cianosis _____ Fatiga _____

Espasmos _____

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias

                        Cifras                                Características

TC                     ____________         _______________________________

FR                     __         ____________________________

Pulso                 _____         _______________

Llenado capilar ____         ______________________

Tensión arterial ___        _____________

Pulsos periféricos ___         _______________________

DOMINIO 5 Percepción/cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos: Auditivos ___Visuales ___Sensoriales___

Presencia de:

Hemiplejia ___ Ceguera unilateral___ Enfermedad neurológica___

Traumatismo ___

Clase 2 Orientación

Falta de orientación respecto a: Tiempo___ Espacio ___ Persona___

Desorientación en ambientes: Conocidos_____ Desconocidos________

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