Mi relato. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA[pic 1]

ESCUELA  ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SEDE JAÉN

    ASIGNATURA:        ENFERMERÍA V

     CICLO                        :   VI

     ALUMNAS                  :   

                                           OLIVERA FERNÁNDEZ MIXA

TARRILLO CORRALES JUANA IRIS

 DOCENTE                 : LIC. MILAGRO PORTAL CASTAÑEDA

2014

INTRODUCCION

El Proceso de Atención en Enfermería, es un método sistemático y organizado para planificar cuidados individualizados, teniendo como objetivo de identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

Para proporcionar un cuidado integral al paciente. Se necesita un método de enfermería basado en reglas, normas y principios científicos denominado Proceso de Enfermería. Este proceso tiene como propósito mejorar la salud del paciente e intervenir en cada momento dependiendo de sus necesidades, para ello es necesario tener en cuenta cinco pasos o etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

En este Proceso de enfermería aplicado a un paciente hospitalizado con diagnóstico médico Colecistitis Crónica calculosa, tiene como finalidad aplicar conocimientos científicos y teóricos para mejorar restablecer la salud del paciente en el postoperatorio. Ayudándolo a la pronta recuperación de su salud y evitar posibles complicaciones.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Elaborar la primera parte del Proceso de atención de enfermería  (valoración) en un paciente real  mediante la recolección de datos subjetivos, objetivos, actuales e históricos a través de la observación, entrevista y examen físico.  

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Realizar la valoración de enfermería según dominios del paciente con diagnóstico de Colecistitis Crónica calculosa.
• Analizar e interpretar de forma crítica los datos obtenidos durante la fase de valoración para realizar los Dx. de enfermería.
• Elaborar estrategias con la finalidad de evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el diagnóstico de enfermería.
• Ejecutar y evaluar los objetivos alcanzados en el proceso de atención de enfermería.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.         VALORACIÓN

1. SITUACIÓN PROBLEMA:

Paciente adulta medio de 46 años de edad, de sexo femenino, hospitalizada en el Servicio de Cirugía, cama N° 05  del Hospital General de Jaén, con diagnóstico de Colelitiasis Crónica Calculosa, con vía endovenosa permeable en el miembro superior izquierdo, perfundiendo NaCl 0.9 %.

Paciente se encuentra en su tercer día de hospitalización, en posición decúbito dorsal, despierta, presenta piel pálida y ligeramente seca, manifiesta sed, dieta líquida; LOTEP, AREG, AREH y afebril.

Paciente refiere sentir dolor en la zona donde ha sido intervenida que es de 4 en la escasa del 1 al 10, manifiesta haber sentido mucho temor al momento de ser intervenida, también haber recibido buen trato, ha sido preparada física y psicológicamente antes de ser sometida  a colecistectomía.

Antes de la intervención quirúrgica paciente refiere haber sentido dolor tipo cólico en Hipocondrio Derecho con irradiación a región renal, que es de 6 en la escala del 1 al 10, que comenzó hace más o menos 4 semanas,  que se caracterizaba por cólico abdominal, y hace una semana que dicho cuadro se agrava, por lo que fue sometida a intervención quirúrgica de colecistectomía.

Paciente recibe Cefaloxina, Metamizol, Hioscina.

CFV:  

    P/A: 98/60mmHg        FC: 60 puls/min      R: 20 resp/min      T°: 36.5 °C

1. RECOLECCIÓN DE DATOS.

2.1.        Información e identificación:

• Nombre                      : Calle Neyra Marilyn.
• Edad                           : 46 años.
• Sexo                            : Femenino.
• Peso                            : 71 kg.
• Talla                           : 1.54
• Lugar de nacimiento: Piura
• Fecha de nacimiento: 26 de Noviembre de 1968
• Religión                      : Católica.
• Grado de instrucción: Secundaria completa.
• Estado civil                 : Casada
• Ocupación                  : Ama de casa.
• Domicilio                    : Jr. Junín N° 261.
• Servicio                       : Cirugía.
• N° HCL                      : 56877
• N°  de cama                : 05
• Fecha de ingreso       : 11/09/14
• Fecha de entrevista  : 12/09/14
• Hora de entrevista    : 3:20 p.m.
• Diagnóstico médico: Colecistitis Crónica calculosa

2.2. Datos de la Historia Clínica y familia:

1. Antecedentes familiares:

• Padre falleció con cáncer al hígado hace 14 años.
• Hermana falleció con enfermedad de cáncer de  mama.
• Primer nieto falleció con cáncer al hígado hace 5 años.

1. Antecedentes patológicos:

• No tiene alergias a ningún fármaco, ni a ningún otro agente.
• Paciente siempre ha presentado sobrepeso.

1. Hábitos nocivos:

• Café                : No consume.
• Ají                : No consume.
• Alcohol        : No consume.
• Cigarros        : No consume.
• Grasas         : le gusta consumir carne de cerdo, res, pollo a la brasa.

1. Funciones fisiológicas:

• Apetito                : Totalmente Disminuido.
• Sed                        : Aumentada.
• Sueño                 : Normal
• Defecación                : Normal.
• Micción                : Normal.

1. Alimentos que le causan molestias digestivas:

• Huevos fritos, palta, plátanos, mantequilla, , mayonesa, carne de cerdo, etc.

2.3. Examen físico:

a. Aspecto general: Aparente buen estado general.

b. Piel: Pálida y ligeramente seca.

c. cabeza: Normal

• Cráneo        : Normocéfalo, cabello de implantación normal.
• Cara        : Simétrica, tez trigueña.
• Ojos        : pupilas normales.
• Visión        : presencia de cataratas en ambos ojos.
• Nariz         : Fosas nasales permeables, Tabique nasal integro
• Boca        : lengua y mucosas orales húmedas

d. Cuello        : Móvil, simétrico.

e. Tórax        :

• Aparato cardiovascular: frecuencia cardiaca  rítmica.

f. Abdomen        : Blando doloroso.

g. Aparato locomotor: Tono muscular normal, extremidades superiores e inferiores  simétricas, sensibilidad conservada, presencia de vía permeable en brazo izquierdo.

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