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ENTREVISTA

FECHA:……………………………………

1. DATOS GENERALES

1. Datos del niño(a):

1. Nombre:  Dayan Alex
2. Edad: 4 años
3. Sexo: masculino
4. Fecha de nacimiento: 26/10/2010

1. Domicilio particular de la familia: Asociación francisco Meléndez Mz D lote n° 5

Teléfono: 066311159

1. Persona que vive con el niño:

1. Madre: SI
2. Padre: SI
3. Ambos: SI
4. Otros: NO

1. Datos del padre:

1. Nombre: Toribio
2. Edad: 46 años
3. Escolaridad: segundo de nivel secundario.
4. Ocupación: conductor
5. Dirección de oficina o trabajo: Av. Cuzco n° 5
6. Teléfono: 966626581
7. Horario de trabajo: Dependerá del turno asignado.
8. Ingresos mensuales: 300 Soles.

1. Datos de la madre:

1. Nombre: Hilda
2. Edad: 39 años
3. Escolaridad: tercero de nivel secundario.
4. Ocupación: comerciante
5. Dirección de oficina o trabajo: Asociación los olivos Mz. D N°5
6. Teléfono: 966500776
7. Horario de trabajo: 7:00 a.m. – 9:oo p.m.
8. Ingresos mensuales: 250 soles  

1. Tiene hermanos el niño:

1. No:…..
2. Si:……. Especifique:

1. MOTIVO DE LA CONSULTA Y ANTECEDENTE DEL PROBLEMA

1. Descripción del problema

1. ¿Cuál es el problema que el niño presenta actualmente?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. ¿Cómo fue detectado?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. ¿A qué edad?

…………………………………………………………………………

1. ¿Quién lo detecto?

…………………………………………………………………………….

1. Estado general del niño

1. ¿se le han realizado estudios al niño?

1. No:…….
2. Si:………. Especifique :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. ¿Actualmente presenta el niño problema físico?

(Pie plano, sobrepeso, problemas  motrices, etc.)

1. No: ………………
2. Si:………………… Especifique:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Utiliza zapatos ortopédicos:…………………………………

1. Antecedentes familiares

1. ¿existe algún caso semejante al del niño en la familia?

1. Por parte de la madre:…………………………………………..
2. Por parte del padre:………………………………………………

1. ¿Existe antecedentes de enfermedades como diabetes epilepsia, etc, en la familia?

1. Por parte del padre…………………………………………
2. Por parte de la madre:…………………………………….

1. ¿Existe antecedentes de drogadicción o alcoholismo en la familia?

Por parte del padre:……………………………………………………..

Por parte del madre……………………………………………………..

1. CONDICIONES DEL EMBARAZO

1. ¿Se planeó el nacimiento del niño?

1. Si:……
2. No:…..

¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?

…………………………………

Especifique el tipo de tratamiento

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