SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO AMERICAN EXPRESS

DATOS PERSONALES

PRIMER APELLIDO:  

SEGUNDO APELLIDO:  

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

C.I.   V  ☐  E  ☐   PASAPORTE  ☐

Nº:      

RIF:   V  ☐  E  ☐

Nº     

ESTADO CIVIL:         SOLTERO ☐  CASADO ☐

CONCUBINO ☐   DIVORCIADO ☐    VIUDO ☐

ACTIVIDAD ECONOMICA:

FECHA DE NACIMIENTO: 

LUGAR DE NACIMIENTO:

   PAIS DE NACIMIENTO:

PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:

NACIONALIDAD:

SEXO: F  ☐

         M  ☐

CARGAS FAMILIARES: 

NIVEL EDUCATIVO:     PRIMARIA ☐  SECUNDARIA ☐

T.S.U. ☐         UNIVERSITARIO  ☐            OTRO ☐

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN: 

PRIMER APELLIDO DEL CÓNYUGE:

SEGUNDO APELLIDO DEL CÓNYUGE:

PRIMER NOMBRE DEL CÓNYUGE:

SEGUNDO NOMBRE DEL CÓNYUGE:

C.I.   V  ☐  E  ☐     PASAPORTE   ☐ 

Nº:      

SEXO:

 F   ☐    M   ☐

OCUPACIÓN DEL CONYUGE: 

DATOS DE HABITACIÓN Y CONTACTO

URBANIZACIÓN  ☐   BARRIO  ☐  

AVENIDA      ☐    CALLE     ☐    CARRERA     ☐     VEREDA    ☐

QUINTA ☐    EDIFICIO  ☐    CASA  ☐

PISO:

APTO  Nº: 

CIUDAD    ☐    POBLACIÓN   ☐

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

AÑOS EN ESTA DIRECCIÓN: 

VIVIENDA ACTUAL:

 DE MIS PADRES   ☐   DE UN FAMILIAR   ☐    PROPIA    ☐    DE LA EMPRESA   ☐    ALQUILADA   ☐    

RENTA MENSUAL Bs.

TELÉFONO DEL ARRENDADOR: 

HIPOTECA ☐

CUOTA MENSUAL Bs. :      

INSTITUCIÓN:      

AÑOS EN  LA DIRECCIÓN ANTERIOR: 

TELÉFONO DE HABITACIÓN: 

TELÉFONO CELULAR: 

EMAIL: 

REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED

  NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

 TELÉFONO DE HABITACIÓN (NO CELULAR): 

 TELÉFONO DE OFICINA (NO CELULAR): 

  NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

 TELÉFONO DE HABITACIÓN (NO CELULAR): 

 TELÉFONO DE OFICINA (NO CELULAR): 

REFERENCIAS PERSONALES NO FAMILIARES

  NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

 TELÉFONO DE HABITACIÓN (NO CELULAR): 

 TELÉFONO DE OFICINA (NO CELULAR): 

  NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

 TELÉFONO DE HABITACIÓN (NO CELULAR): 

 TELÉFONO DE OFICINA (NO CELULAR): 

DATOS LABORALES

EMPRESA DONDE TRABAJA:

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

INDEPENDIENTE   ☐     EMPLEADO   ☐

CARGO:

SUELDO MENSUAL Bs.:

MONTO FIJO Bs.: 

MONTO VARIABLE Bs.: 

ANTIGUEDAD:

DIRECCIÓN DE OFICINA Y CONTACTO

URBANIZACIÓN  ☐   BARRIO  ☐

AVENIDA      ☐    CALLE     ☐    CARRERA     ☐     VEREDA    ☐

QUINTA ☐    EDIFICIO  ☐    CASA  ☐

PISO:

OFIC.  Nº:      

CIUDAD    ☐    POBLACIÓN   ☐

ESTADO:

MUNICIPIO:

PARROQUIA: 

ZONA POSTAL:

TELÉFONO DE OFICINA:

FAX:

EMPLEO ANTERIOR

EMPRESA DONDE TRABAJABA ANTERIORMENTE:

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

INDEPENDIENTE ☐    EMPLEADO ☐

CARGO:

ULTIMO SUELDO Bs.:

ANTIGUEDAD:

FECHA DE EGRESO: 

CIUDAD    ☐    POBLACIÓN   ☐

TELÉFONO DE EMPLEO ANTERIOR:

CORRESPONDENCIA

ENVIAR TARJETA A:   HABITACIÓN    ☐       OFICINA     ☐      

ENVIAR CORRESPONDENCIA A:             HABITACIÓN    ☐       OFICINA     ☐       E-MAIL    ☐      APDO. POSTAL   ☐

DIRECCIÓN APDO. POSTAL:

ESTADO:

CIUDAD    ☐    POBLACIÓN   ☐

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

   ZONA POSTAL:

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIÒN FÌSICA Y/O DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL C.A. ES LA EMISIÓN Y ENVÍO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIÓN FÌSICA Y/O DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.

   DATOS FINANCIEROS

RELACIÓN DE INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES

INGRESOS

EGRESOS

CONCEPTO

MONTO Bs.

CONCEPTO

MONTO Bs.

SUELDO

APORTE AL HOGAR

LIBRE EJERCICIO

ALQUILER O HIPOTECA

COMISIONES Y BONIFICACIONES

LÍNEA DE CRÉDITO

INTERESES, DIVIDENDOS

CRÉDITO AUTOMOTOR

ALQUILERES

CRÉDITO AL CONSUMO

OTROS INGRESOS

TARJETA DE CRÉDITO

TOTAL INGRESOS

OTROS EGRESOS

TOTAL EGRESOS