Te pedimos que contestes con sinceridad a las siguientes preguntas

FICHA AUTOBIOGRÁFICA

“DOCUMENTO CONFIDENCIAL”

FICHA PERSONAL DEL ALUMNO

Estimado(a) alumno(a)

El presente cuestionario formará parte de tu expediente personal para el programa tutorial académico,

Te pedimos que contestes con sinceridad a las siguientes preguntas.

Los datos que proporciones serán manejados de manera confidencial y tienen la finalidad de ayudarte a tener un mejor desempeño en tus actividades académicas y personales.

1. DATOS GENERALES

Nombre:______________________________Carrera:__________Clave_______

Fecha de Nacimiento:__________________Estado Civil:____________________

Dirección local:________________________________________ Tel:__________

Preparatoria de Procedencia:______________________e-mail_______________

Nombre del padre:____________________________Edad:_______¿vive?_____

Ocupación:_________________________________________________________

Nombre de la madre:__________________________Edad:_______¿vive?_____

Ocupación:_________________________________________________________

¿viven juntos tus papás?: SÍ ( ) NO ( )

Vives con tus padres: SÍ ( ) NO ( )

Si tu respuesta fue No, ¿con quién vives?:_____________________________

Número de hermanos:________ Lugar que ocupas (del mayor a menor):________

Nombre Edad Ocupación

________________________________ _______ __________________

________________________________ _______ __________________

________________________________ _______ __________________

________________________________ _______ __________________

________________________________ _______ __________________

________________________________ _______ __________________

2. RELACIONES FAMILIARES

a) ¿Cómo es la relación que llevas con tu papá?

Excelente( ) Muy bien( ) Bien( )

Regular( ) Mal( ) No hay relación( )

b) ¿Cómo es la relación que llevas con tu mamá?

Excelente( ) Muy bien( ) Bien( )

Regular( ) Mal( ) No hay relación( )

c) Además de tus papás y hermanos ¿vive alguien más en tu casa? ( )NO

( )SÍ ¿quién? ___________________________

d) ¿Cómo es tu relación con esa persona?

Excelente( ) Muy bien( ) Bien( )

Regular( ) Mal( ) No hay relación( )

e) ¿Cómo percibes el ambiente en tu familia

Excelente( ) Muy bien( ) Bien( )

Regular( ) Mal( ) No hay relación( )

f) ¿Quién soporta tus gastos escolares? ________________________________

3. SALUD

Estatura:______________ Peso:____________

a) ¿Has padecido alguna enfermedad? SÍ( ) NO( ) ¿cuál?________________

b) ¿Tomas algún medicamento? SÍ( ) NO( ) ¿cuál?________________

c) ¿Eres alérgico algún medicamento? SÍ( ) NO( ) ¿cuál?________________

d) ¿Fumas? SÍ( ) NO( ) ¿cuántos cigarrillos al día?________________

e) ¿Consumes alcohol? SÍ( ) NO( ) ¿con qué frecuencia?________________

f) ¿Practicas algún deporte? SÍ( ) NO( ) ¿cuál?___________________

¿Con qué frecuencia?________________________

g) Horas promedio que duermes al día:____________________

h) Cuentas con algún seguro médico SÍ( ) NO( ) ¿cuál?________________

4. DATOS ESCOLARES

Nivel Nombre de la escuela Ciudad Periodo

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Otros

a) Medio de transporte más usado _____________________________________

b) Tiempo que tardas en llegar de tu casa a la escuela _____________________

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