A QUE SE DEBEB SOBREPESO Y OBESIDAD, PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS ... DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

GPC DIAGNÓSTICO, METAS DE CONTROL Y REFERENCIA OPORTUNA DE PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

PREDIABETES: Estado metabólico con alteración de sensibilidad a insulina y de la función de la célula Beta pancreática. Concentraciones de Glucosa: 100-125 mg/dl (Glucosa Alterada en Ayuno), CTG 140-199 mg/dl a las 2 horas (Intolerancia a la Glucosa).

DM TIPO 2: Conjunto de enfermedades, cronicodegenerativas, variable predisposición genética … va precedida por períodos variables de trastornos subclínicos del metabolismo de la glucosa: GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNO e INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.

• De inicio: Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia
• Agotamiento Células Beta del Páncreas y < producción de Insulina

PREVENCIÓN PRIMARIA (Estilo de Vida):

• Programa se Sesiones Educativas

• Pacientes con Sobrepeso y Obesidad (IMC entre 20-24 kg/m2), proporcionar dietas con ÍNDICES GLUCÉMICOS BAJOS para < riesgo de desarrollar PREDIABETES … promover < de peso (<5-10% de peso corporal para mejorar sensibilidad a insulina, control glucémico, TA, Dislipidemia y RCV) y Actividad Física Moderada (150 min/semana), evitar el Tabaco
• PREDIABETICOS adicionar METFORMINA y en PACIENTES JÓVENES adicionar TZD

RECOMENDACIÓN DE LA ADA … adicionar METFORMINA para prevenir DM2 en pacientes con:

• > 40 años, AHF de DM, Falta de respuesta a pesar de Cambios en el Estilo de Vida, Factores de RCV

• Intolerancia a Carbohidratos, IMC ≥ 35
• > a 65 años de edad, Mujeres con APP de DM Gestacional
• Glucosa Alterada en Ayuno, A1c de 5.7-6.4% (>6%)

PREVENCIÓN SECUNDARIA (DX … FACTORES DE RIESGO): Realizar pruebas de DETECCIÓN de DM2 y evaluar el riesgo de desarrollo en personas ASINTOMÁTICAS de cualquier edad, con SOBREPESO Y OBESIDAD y 1 o + de los siguientes FR

• Sedentarismo, AHF en primer grado con DM, Mujeres con antecedentes de productos > 4 kg, TA ≥ 140/90 mmHg, HDL < 35 mg/dl y TG >250 mg/dl, Sx. De Ovario Poliquístico, A1c ≥ 5.7%, Circunferencia Cintura (Mujeres >80 cm, Hombres >90 cm)
• Resistencia a la Insulina … Obesidad, Acantosis Nigricans

EN AUSENCIA DE ESTOS CRITERIOS, INICIAR SCREENING A LOS 45 AÑOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA DM2:

• Glucosa Plasmática en Ayuno … 126 mg/dl (Ayuno 8 hrs, DX DEFINITIVO)
• Concentración de Glucosa Plasmática ≥ 200 mg/dl (posterior a ingesta de 75 g de Glucosa Oral, matutina, en ayuno de 8 hrs) (DX DEFINITIVO)
• Poliuria, Polidipsia, Polifagia y concentración de glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl
• A1c ≥ 6.5% (PRUEBA DE TAMIZAJE) …  para la ADA y la Federación Internacional de DM: A1c ≥ 6%

• Determinarla POR LO MENOS 2 VECES AL AÑO
• Trimestral si el paciente ha realizado cambios o no alcanza metas

REALIZAR HISTORIA CLINICA COMPLETA: AHF, APNP (patrón de alimentación, actividad física), APP (Tx previos, debut de DM, Complicaciones Micro y Macrovasculares)

REALIZAR EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA: Signos Vitales, Somatometría, Fondo de Ojo (valoración anual por Oftalmo), Cavidad Bucal …

EVALUACIÓN DE PIE DIABÉTICO ES FUNDAMENTAL CADA AÑO: es vital identificar FACTORES DE RIESGO (Amputación Previa, Úlcera Previa, Tabaquismo, Descontrol Glucémico, etc).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Ácido Úrico, Albúmina Urinaria, Urea y Creatinina Sérica, Depuración de Creatinina … NOTA: AUTOMONITOREO CON GLUCOSA CAPILAR

• Anualmente en adultos con BAJO RCV: LDL < 100 mg/dl, HDL ≥ 40 mg/dl en Hombres y HDL ≥ 50 mg/dl en mujeres, TG <150 mg/dl, Colesterol No-HDL <130 mg/dl

PREVENCIÓN SECUNDARIA (Metas de Control Metabólico):

• A1c <7% en pacientes con Dx. reciente = a < de Complicaciones Microvasculares.

• Pacientes con MENOR RCV … metas mas estrictas, A1c de 6.5% sin arriesgarnos a HIPOGLUCEMIA
• Pacientes con MAYOR RCV y COMPLICACIONES MICRO/MACROVASCULARES: menos estrictos, A1c de 8%

• Para alcanzar metas de A1c … Glucosa en Ayuno <110 mg/dl, Glucosa Postprandial a las 2 hrs de 140 mg/dl
• Con RCV establecido: LDL <70 mg/dl, Colest. No-HDL <100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl en Hombres y > 50 mg/dl en Mujeres, Trigliceridos < 150 mg/dl

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PREVENCION SECUNDARIA … TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

• Modificaciones en el ESTILO DE VIDA para < Riesgo de DM2

• Plan Alimenticio con disminución de Ingesta Calórica, Baja en Grasa (<30% de energía diairia) y Alta en Fibra (20-30 gr) (básico en pacientes con Sobrepreso y Obesidad)
• Actividad Física (incremento gradual en intensidad y duración, 150 min/sem de actividad aeróbica)
• NO TABACO, Vacunación anual vs  Influenza

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Se instaura cuando no se alcanzan metas con los cambios en el estilo de vida … en pacientes con IMC > 27 kg/m2 y DM2

• Al momento del DX de DM2 … INICIAR METFORMINA COMO TRATAMIENTO INDEFINIDO (<1-2% la A1c) + INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

• Si la monoterapia no alcanza metas de A1c en 3-6 meses … AGREGAR SEGUNDO AGENTE: Sulfonilurea, Agonista GLP-1 (Exenatide, Liraglutide, Albiglutide, etc) o Insulina (Ej. NPH nocturna)
• Pacientes con INTOLERANCIA a METFORMINA … utilizar Acaborsa en dosis progresiva, hasta alcanzar 100 mg cada 8 hrs

• TERAPIA TRIPLE: Sulfonilurea + Metformina + Glitazona (Si hay Insuficiencia Cardíaca, solo por 12 meses) … mayor disminución de A1c
• Recién DX de DM2 con síntomas marcados, > glucosa sérica o A1c … SE INICIA INSULINOTERAPIA con o sin agentes adicionales

USO DE INSULINA: < las complicaciones MICRO/MACROVASCULARES

• Cuando se inicie INSULINA, continuar con HO

• Sulfonilureas + Metformina … Agregar NPH o Glargina al acostarse (22 horas, 0.1-0.2 UI/kg)

• Para los ajustes de Insulina se recomienda utilizar régimen de autotitulación … aumentar 2 UI cada 3 días

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• ESTATINAS como TERAPIA ADICIONAL si:

• Aparente RCV
• Sin RCV pero > 40 años, que presente 1 o + Factores de RCV
• HDL < 50 mg/dl

• Si LDL permanece ≥ 100 mg/dl … se indicaran ESTATINAS aunque paciente tenga BAJO RCV y sea < 40 años

• Alcanzar meta de LDL <70 mg/dl … CON ESTATINAS A DOSIS MAXIMAS

• TRIGLICERIDOS > 400 mg/dl … TX NO FARMACOLOGICO + BEZAFIBRATO, valorar en 8 semanas

• Ácido Acetilsalicílico (75-162 mg/dl) en pacientes con DM2 + RCV incrementado a ≥ 10% en 10 años … Hombres 50 años y Mujeres de 60 años + FR MAYORES (Tabaquismo, HAS, HDL <40 mg/dl, LDL >100 mg/dl, TG > 150 mg/dl, Albuminuria ≥ 30 pg/dl)

• Alternativa por Contraindicación … Clopidogrel 75 mg/día

• Si hay RCV conocido se recomienda: IECA, ASA … antecedente de IAM indicar Betabloqueador por 2 años

PACIENTES HAS + DM2 (meta <130/80 mmHg): Albuminuria normal, con TA ≥ 130/80 … iniciar IECA, ARA II, Tiazidas, Calcioantagonistas No Dihidropiridinicos.

• Si los anteriores NO SON TOLERADOS … iniciar Betabloqueadores Cardioselectivos o Calcioantagonistas Dihidropiridinicos
• IECA o ARA II DE ELECCION … en pacientes con micro/macroalbuminuria

COMPLICACIONES CRÓNICAS:

• Polineuropatía Diabética Distal (PND)… La neuropatía es el principal FR para desarrollar Úlceras en el Pie.

• 4 síntomas de la PND … dolor, ardor, parestesia y adormecimiento
• A todos los pacientes con DM2 … realizar valoración anual para buscar PND y en los que se detecten FACTORES DE RIESGO cada 3 a 6 meses
• Se recomienda iniciar con Antidepresivos Tricíclicos (Ej. Amitriptilina 25-150 mg, dosis nocturna)

• Si los anteriores NO SON TOLERADOS … utilizar ISRS (Paroxetina 20-40 mg/día, como opción final Duloxetina 60-120 mg/día)

• Los ANTICONVULSIVANTES (Carbamazepina) NO SE RECOMIENDAN COMO PRIMERA LINEA, por efectos secundarios … únicamente si los Antidepresivos Tricíclicos no son tolerados.
• SEGUNDA LÍNEA … Tramadol 50-400 mg/día + Antidepresivos o Anticonvulsivante

• Úlcera de Pie Diabético:

• FR son: DM > 10 años, Masculino, PND, Insf. Arterial, Deformidad de Pie, Historia previa de Úlceras o Amputación
• NO todas las Úlceras están infectadas … los Signos y Síntomas son calor, rubor y tumefacción

• El Dx de Infección Local es CLÍNICO

• La ANTIBIOTICOTERAPIA es NECESARIA en todas las ÚLCERAS INFECTADAS, pero es insuficiente sin los CUIDADOS DE LA HERIDA

• Enfermedad Arterial Periférica: aumenta con la edad y es > en hombres con mayor riesgo en los casos de …

• DM, Ateroesclerosis, Tabaquismo, Dislipidemia, HAS, Pulsos Anormales en Miembros Pélvicos
• La MAYORÍA de los pacientes son ASINTOMÁTICOS

• Nefropatía Diabética: control glucémico estricto previene desarrollo de micro y progreso a macroalbuminuria …

• Hiperglucemia Sostenida se asocia a > deterioro de la función renal y progresión a ERC (FR son Sobrepeso y Obesidad)
• FR asociados … Modificables (edad, raza, DM, HAS, etc) y No Modificables (Tiempo de evolución de DM y mal control, proteinuria, reflujo o ITU, etc)
• Marcadores de daño renal … proteinuria, albuminuria, anormalidades en el sedimento, estudios de imagen o histopatológico
• NEFROPROTECCIÓN: Tx Farmacológico y No Farmacológico y son …

• A1C ≤ 7%, TA ≤ 130/80 mmHg, TG ≤ 150 mg/dl, LDL ≤ 100 mg/dl, CT ≤ 200 mg/dl, Sal < 6 gr/día, IMC <25, NO tabaco, no uso de nefrotóxicos
• IECA y ARA II … de primera línea (< presión intraglomerular, cardioprotectores) iniciar independientemente de las cifras de TA, checar Cr Sérica y potasio … antes y 2 semanas después de indicarlos
• La Depuración de Creatinina en Orina de 24 hrs no proporciona estimación de TFG tan exacta como la estimada por fórmula (relación albuminuria/creatinuria ó proteinuria/creatinuria)
• TFG >30 ml/min iniciar TIAZIDAS (estadio 1-3) , TFG <30 ml/min iniciar DIURÉTICOS de ASA (estadio 4-5)
• Uso de INSULINA se recomienda en Estadios 3-5 … <25% la dosis cuando la TFG es de 10-50 ml/min y <50% la dosis cuando la TFG es <10 ml/min

COMPLICACIONES AGUDAS:

• Estado Hiperosmolar, Hiperglucémico/CAD (URGENCIAS MÉDICAS) … Factores desencadenantes mas frecuentes

• Infecciones, Interrupción o insuficiente Tratamiento con Insulina, Pancreatitis, IAM, EVC
• CAD … Manejo inicial con INSULINA, IV, dosis de 0.1 U/kg/hra en infusión hasta alcanzar equilibrio ácido-base
• Cuando la Glucosa alcanza valores de 250 mg/dl … Solución Glucosada 5% IV para evitar HIPOGLUCEMIA

• HIPOGLUCEMIA … desequilibrio entre terapia insulínica, ingesta de alimentos y contrarregulación con glucagón/epinefrina,  riesgo mas frecuente en

• Pacientes de la Tercera Edad, DM de larga evolución, Baja reserva pancreática de insulina, ERC 5, Alcohólicos, Uso de Insulina y Sulfonilureas
• TX: 2025 gr de Glucosa o Dextrosa al 50% … cuando hay pérdida del conocimiento se aplica SC/IM 1 mg de Glucagón o BOLO IV de Dextrosa al 50% … con posterior ingesta de alimentos

DIABETES Y EMBARAZO: Mexicanas consideradas de riesgo para DM, establecer si son de Bajo o Alto Riesgo de acuerdo a AHF, APP, AGO … pacientes con FR para DM GESTACIONAL realizar Curva de Tolerancia a la Glucosa con 75 gr entre las 24-28 SDG

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