ASIGNATURA: CONCENTRACIÓN CLÍNICA II Y PRÁCTICA PROFESIONAL III

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: CONCENTRACIÓN CLÍNICA II Y PRÁCTICA PROFESIONAL III

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                                                                                             ELABORADO POR:

                                                                   XIOBETT GUTIERREZ C.I: 19.832.280

                                                                   KELLY HERNANDEZ C.I: 18.944.636

                                                                                        SECCION. COL 001

CABIMAS, JULIO 2015        

ESQUEMA DE PRESENTACION DE CASO CLINICO SELECCIONADO

INTRODUCCION

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL

IV.- ANTECEDENTES DE SALUD

V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE

VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (Formato D)

VII.- Plan de alta (según formato establecido en la práctica)

IX.- Análisis de los datos obtenidos en la visita domiciliaria.

X.- ANEXOS

CONCLUSIONES

INTRODUCCION

Las plaquetas son células enucleadas, derivadas de megacariocitos en la médula ósea que viven normalmente en la circulación periférica alrededor de 10 días. Juegan un papel importante en el inicio de los procesos de coagulación y cicatrización. La hemostasia primaria comienza cuando las plaquetas se adhieren al lugar del daño endotelial, acumulándose en éste. Luego se produce la activación plaquetaria, caracterizada por la liberación de gránulos que contienen factor von Willebrand, adenosina 5'-difosfato (ADP) y serotonina, lo que sirve para reclutar otras plaquetas y formar el tapón plaquetario que disminuye el sangrado. Además, la síntesis de tromboxano A2 y la liberación de serotonina producen vasoconstricción para disminuir la pérdida sanguínea por el vaso roto. La hemostasia secundaria comienza cuando se activa la cascada de coagulación en la superficie de las plaquetas para formar fibrina, que sirve para reforzar el tapón plaquetario. Las plaquetas pueden presentar alteraciones cuantitativas tanto en exceso como en disminución. Estas últimas son las denominadas trombocitopenias, que se definen como un recuento bajo de plaquetas, cuyo valor normal es entre150.000 y 450.000 plaquetas/mm3

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE

Nombre y Apellidos: L.R

Lugar y fecha de nacimiento: Cabimas

Nacionalidad: Venezolana

Edad: 72 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Nivel socioeconómico: Medio

Nivel educativo: Bachiller

Ocupación: Ama de casa

Dirección de habitación: R5 con libertador #10

Visitas Domiciliarias:

Fecha: 1º_x__; 2º_________; 3º_________

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: 07/06/2015

Motivo de admisión: Rash cutaneo

Diagnóstico inicial: Steven Jhonson

Diagnóstico definitivo: Trombocitopenia severa, cardiopatía mixta

III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL:

Neurológico. Consiente orientado en tiempo persona y espacio.

Cabeza. Normocefalica buena implantación de cabello.

Ojos. Pupilas normoreactiva, buenos reflejos pupilar a la luz.

Boca. Mucosa oral húmeda.

Cara.  Palidez cutánea.

Nariz. Fosas nasales permeables sin lesiones, presenta buen olfato.

Oídos. Sin lesiones aparente, no presenta perdida de la audición.

Piel. Afebril al tacto, con petequias.

Uñas. Buena implantación y buena presión digital.

Cuello. Sin adenopatías.  

Pulmones.  Murmullos vesicular audibles en ambos campos pulmonares sin agregados FR. 22x’

Corazón.  Ruidos cardiacos audibles sin soplos, la FC 80 x’

Abdomen. Blando depresible sin dolor a la palpación, ruidos peristálticos presentes.

Riñones. Diuresis cantidad diaria (poliuria)

Aparato genital.  No explorado

Recto. No explorado

Extremidades superiores e inferiores. 

Miembro superior: sin lesiones, buena movilidad, buena presencia de vías periféricas, sin hematomas.

Miembros inferiores. Lesión de picadura de animal,  con rash cutáneo buena movilidad.

Sistema osteomioarticular. Sin escaras, sin ulceras, sin deformidad ni desviación

FORMATO A: VALORACIÓN CEFALOCAUDAL

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IV.- ANTECEDENTES DE SALUD 

1. Personales

VI gesta, I aborto grupo sanguíneo Arh Negativo, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, cardiopatía congénita

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