Abordaje anterior a la columna cervical media, baja y dorsal alta. Técnica quirúrgica paso a paso.

Abordaje anterior a la columna cervical media, baja y dorsal alta. Técnica quirúrgica paso a paso.

Introducción: El abordaje cervical anterior a la columna cervical media y baja y torácica alta se utiliza ampliamente en neurocirugía para tratar patología degenerativa de la columna cervical (hernia de disco cervical, canales estrechos cervicales en los cuales se elige esta vía como opción), lesiones tumorales de los cuerpos vertebrales (metástasis, tumores primarios), colecciones (abscesos pre-vertebrales), fracturas vertebrales (lesiones que involucran el cuerpo vertebral). Queremos describir esta técnica para utilizar una guía detallada en la cual los neurocirujanos en formación podrán acceder fácilmente.

Objetivo: Describir la técnica del abordaje cervical anterior detallando las claves de cada paso a fin de guiar al neurocirujano en formación.

Descripción de técnica:

Posición: Paciente en decúbito dorsal con cabeza minimamente lateralizada hacia el lado contrario del abordaje con la columna cervical en extensión y realce debajo de las escápulas. Se traccionan los hombros levemente.

Marcación y elección del tipo de insición: Se realiza una incisión horizontal del lado derecho. Para abordar segmentos CIII y CIV la insición se realiza dos traveses de dedo por debajo de la mandíbula. Para llegar a C5 C6 a nivel del cartílago cricoides y para los niveles CVI-DI dos traveses por encima de la clavícula.

Disección superficial: Luego de la insición superficial con bisturí de piel y celular subcutáneo se expone el platisma. Hay que tener en cuenta que el platisma es un músculo supra-aponeurótico, y se incide paralelo a la incisión. La disección luego de utilizar el bisturí comienza a ser roma, con elementos que no lesionen las estructuras vasculares y neurales, así como viscerales que se encuentran en la zona. Para la disección podemos usar hisopos, pinza mano izquierda sin dientes, pinzas hemostáticas también pueden ser utilizadas para disección. Tener en cuenta que la disección se realiza por espacios naturales sin lesión de estructuras.

Fascia cervical superficial: Luego de atravesar el platisma nos encontramos con la fascia cervical superficial que recubre el esternocleidomastoideo (y trapecio), teniendo en cuenta que el mismo debe separarse hacia lateral para evitar el paquete vasculo-nervioso del cuello. En este paso también es importante la palpación digital del pulso carotídeo, para asi tener un buen reparo de la arteria carótida, evitando lesionar la misma.

Fascia cervical media: Luego de la fascia superficial nos encontramos con la fascia cervical media. A nivel de los niveles cervicales más bajos nos encontramos con el vientre superior del músculo omohioideo cruzando el campo quirúrgico. Para poder reconstruir el mismo posteriormente se realiza una ligadura del mismo atravesándolo con la sutura proximal y distal y sección del mismo con electrobisturí.

Fascia prevertebral: Una vez que llegamos a la fascia prevertebral es importante estudiar el caso arduamente previo a la cirugía y medir tanto el tamaño del cuerpo vertebral en el que vamos a trabajar así también como el espacio y tamaño que tenemos de músculos paravertebrales para poder disecar sin lesionar ninguna estructura vascular, lo cual nos brinda un mayor espacio para trabajar con comodidad y sin mayor riesgo de lesionar estructuras adyacentes. Otro punto de importancia es la disección subperióstica de los músculos prevertebrales para evitar lesión de la cadena simpática cervical (oftalmopatía de Horner).

Ligadura de elementos vasculares: Las venas (ramas de yugular superficial) si obstruyen a la hora de avanzar en el plano de disección se ligan con lino a nivel proximal y distal y luego se cortan con tijera aunque siempre deben respetarse en lo posible todos los elementos vasculares. Hay que tener en cuenta el tronco tirolinguofacial como elemento vascular de importancia, aunque se puede ligar sin consecuencias y las arterias tiroideas superior e inferior que encontramos en disecciones altas y bajas respectivamente, tienen que ser respetadas.

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