Acceso a salud general y efectos en salud al nacer y sus efectos en el largo plazo

Acceso a salud general y efectos en salud al nacer y sus efectos en el largo plazo.

Hecho por: Juan Pablo García Giraldo

Carlos Andrés Cárdenas Quintero

(i) Motivación del tópico

Para empezar, lograr el acceso universal a la salud reproductiva y reducir la mortalidad infantil y materna en Colombia es un hecho relevante en materia de políticas públicas. De modo idéntico, la vida de los niños y sus madres se afecta claramente por la calidad y cantidad del gasto en salud: infantil, neonatal, materno y reproductivo (INMR), y estos problemas pueden ser solucionados desde el sector público. En consecuencia, este gasto en salud enfocado a paliar esta problemática enseña el impacto social y el costo gubernamental que tiene una mayor inversión en las intervenciones de salud INMR.

En concordancia, el gasto en salud impacta a la estabilidad y justicia social y a la productividad económica. A propósito, la actual crisis del COVID-19 solo ocasiona que estos desafíos de financiamiento y de inequidad en la salud se acentúen aún más.  Por tal motivo, los gobiernos pueden enfrentar reducciones de ingresos en general como el resultado de un lento crecimiento económico y una baja recaudación de impuestos, por lo que incrementar el gasto público ha sido necesario en muchos países, a medida que sube el número de personas que buscan financiación médica pública y el precio de los insumos farmacéuticos importados. No cabe duda, que los gastos médicos esenciales inesperados empobrecen cada vez más a las personas desempleadas. Resulta lógico, que estas consecuencias sean evitables, donde las políticas públicas toman un papel relevante y necesario, con lo que el gobierno puede proteger los resultados en salud y a su vez evitar que cada vez más personas entren en condición de pobreza.

(ii) Impactos en salud al nacer del aseguramiento en salud

Para dar apoyo a lo argumentado anteriormente, es importante mencionar dos investigaciones, la de Currie y Gruber (1996) y la de Almond et al. (2010). Por su parte, en Currie y Gruber se construye un modelo de simulación en detalle, de la política del Medicaid de cada estado en Estados Unidos entre el año 79 y el 92. Con ello, usando los datos agregados de Estadísticas Vitales, estiman el efecto que tiene los cambios en la elegibilidad del Medicaid sobre los resultados del parto, y también estiman el efecto que tienen los cambios en las reglas, sobre la porción de mujeres elegibles que se encuentran en caso de embarazo, para la cobertura del Medicaid. Se plantea entonces el problema: Dado que el Medicaid hace que una fracción mayor de mujeres embarazadas sean elegibles en un estado y año, ¿mejoran los resultados de los partos? Sucede pues, que como la fracción real elegible depende de las características económicas y demográficas del estado, pueden estar correlacionadas con los resultados del nacimiento.

En este sentido se comprende que en la medida en que las variables ficticias de estado y año no sean constantes dentro de un estado o entre estados dentro de un año, el coeficiente de la fracción elegible estará sesgado por las variables omitidas. Por eso, para sobrellevar este problema los autores instrumentan la fracción real elegible con una medida de la generosidad de Medicaid en un estado y año que depende únicamente de las reglas de elegibilidad del estado. Visto de esta forma, para crear el instrumento, primero toman una muestra de tres mil mujeres del Current Population Survey (CPS) cada año. Después calculan la fracción de esta manera de mujeres que serían elegibles para Medicaid en cada estado. En función de lo planteado, al utilizar el mismo grupo de mujeres en cada simulación de estado, obtienen una estimación de la fracción elegible que depende solo del entorno legislativo y es independiente de otras características de los estados. Es por eso, que esta medida puede considerarse como una parametrización conveniente de las diferencias legislativas que afectan a las mujeres en diferentes estados y años: la generosidad de la política estatal de Medicaid se puede resumir naturalmente en términos del efecto que tendría en una población determinada, representativa a nivel nacional.

A su vez, reducen la variabilidad muestral en las estimaciones que se deriva de tener celdas relativamente pequeñas para algunos estados en la CPS. Otro supuesto de la investigación es que se asume implícitamente que los cambios en la tecnología no estaban correlacionados con los cambios en la política de Medicaid en un estado y año. Así mismo, para abordar el problema de la posibilidad de que las estimaciones de los efectos de la elegibilidad individual del Medicaid sobre el uso de la atención prenatal estén sesgadas por las variables omitidas correlacionadas con la elegibilidad y la propensión a buscar atención, dada la disparidad en las fracciones que retrasan la atención, se usa el instrumento de la elegibilidad individual utilizando tanto la fracción elegible real como la simulada en el estado y el año calculados usando el CPS. Con ello, examinan no sólo el impacto de la elegibilidad específica porque el tamaño de la muestra posterior al año 87 es bastante pequeño. Por último, dado que únicamente los cambios específicos afectaron la cobertura de Medicaid, se supone que los cambios generales tuvieron poco impacto en el uso de la atención prenatal.

En el mismo orden de ideas, en esa investigación hubo tres hallazgos: En primer lugar, los cambios específicos en la elegibilidad del Medicaid tuvieron mayores efectos en los resultados del parto, del que tuvo las expansiones en la elegibilidad para mujeres con niveles mayores de ingreso. Segundo, los cambios incrementaron notablemente la elegibilidad del Medicaid, aunque con grandes variaciones entre estados. Y tercero, se estimó que de las mujeres que se encuentran entre los 15 y 44 años, un incremento en su elegibilidad para el Medicaid, de 30 puntos porcentuales se asoció con una disminución de 8,5 por ciento en la mortalidad infantil. Por lo que se puede concluir que los cambios redujeron el muy bajo peso al nacer (MBPN) y la incidencia de mortalidad infantil.

Dentro de este marco, con respecto al primer hallazgo, los menores efectos de las expansiones en la elegibilidad se deben a que la aceptación se disminuyó cuando se incrementó la cobertura de Medicaid, aunque también resulta poco rentable los cambios específicos, dado que una vida infantil salvada le costó al Medicaid 840 mil dólares. Cabe considerar, por otra parte, que en Almond et al. (2010), este costo fue de 550 mil dólares, donde se usó datos del censo de nacimientos de Estados Unidos, utilizando una serie temporal entre el 83 y el 2002. Cabe decir que el anterior dato fue bajo los siguientes supuestos: Primero, el gasto médico observado captura completamente el impacto de la designación de MBPN en la mortalidad, lo que permite que la combinación de las estimaciones de costos y beneficios calculen el rendimiento de un incremento en el gasto, o rendimiento marginal promedio. Segundo, la posición de un recién nacido por encima del umbral en relación con poco menos del umbral es tan buena como aleatoria. Tercero, para eliminar el sesgo de variable omitida se utiliza un instrumento llamado MBPN, para que este afecte el resultado de la mortalidad, para así observar y capturar todos los datos de salud relevantes invocando la restricción de exclusión, para que el instrumento sólo afecte a la mortalidad a través del tratamiento. Cuarto, otros factores son suaves a través del umbral, por lo que los individuos deberían diferir solo en su probabilidad, y no en su salud subyacente. Quinto, los recién nacidos son casi idénticos a ambos lados del umbral. Sexto, dado que los médicos pueden tener incentivo para catalogar a un recién nacido como MBPN para cobrar más, estos no solo necesitaran cambiar simétricamente a los recién nacidos, sino que también cambiar simétricamente a los recién nacidos que son idénticos en todas las covariables que se observan, por lo que se supone que este cambio no es posible.

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