Ameloblastoma: Ene L Hueso Maxilar Y Mandíbula

INTRODUCCIÓN

El ameloblastoma es un tumor dental relativamente raro, descrito por primera vez en 1868 por Broca, y denominado por Churchill en 1934.

De acuerdo con Larsonn y Almeren (1), su incidencia es de 0,6 casos por millón, mientras que Shear y Singh (2) encontraron una incidencia de 0,31 casos por millón de población blanca de Witwatersrand en Sudáfrica. Entre 1975 y el comienzo de los ' 80, el concepto de que el ameloblastoma en tres diferentes formas clínicas y histopatológïcas fue aceptada (3-4): Sólido multiquístico, Uniquístico y periapical.

Reichart y Philipsen (5), en un análisis de las tres entidades mencionadas anteriormente, declaró que la edad promedio de los pacientes con ameloblastoma es de 36 años. Gardner criticó esta revisión (6), calculando 39 años de edad como la media de edad para el ameloblastoma sólido multiquístico, 22 para el ameloblastoma uniquístico y de 51 años para el ameloblastoma periapical. Se encontraron en los dos sexos por Reichart.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diez casos de ameloblastoma (10) fueron identificados en el departamento de Odontología y Cirugía de la Universidad de Bari, entre los años 1990 y 2006. Fueron evaluados y clasificados clínicamente, histológicamente y radiográficamente, sobre la base de criterios citológicos de Vickers y Gorlin (21) y la Organización Mundial de la Salud (25) líneas de guía.

Los datos clínico-patológicos se evaluaron: edad, sexo, lugar y dimensiones de la lesión, los síntomas primarios y secundarios y aspectos radiográficos y características. Por otra parte, la posible presencia y entidad de recidiva en relación a la naturaleza histológica de las lesiones que fueron examinadas. El tamaño del tumor se mide desde la radiografía panorámica y la mesio-distal y diámetros apicoclusal fueron registrados.

También hemos considerado el tipo de tratamiento, los resultados en relación con los criterios histológicos, clínicos y patológicos de los distintos tipos de lesión, con un seguimiento entre 1 y 15 años.

RESULTADOS

Frecuencia

10 Casos de ameloblastoma se han identificado en este estudio. Según la clasificación histológica (25) encontramos: 8 sólido-multiquístico, 2 uniquístico. Edad y sexo: La edad promedio de todos los pacientes, durante el diagnóstico fue de 39,6 años. La relación masculino/femenino calculada para todo el grupo fue 1.3:1, para el Ameloblastoma Sólido multiquístico 1.4:1 y 1.25:1 para el Ameloblastoma Uniquístico.

Todos los pacientes eran de raza blanca y de nacionalidad italiana.

Distribución de Sitios

9 casos se encuentran en la mandíbula y 1 en el maxilar superior. La relación entre el maxilar y la mandíbula fue 9:1. En 7 casos el ameloblastoma se encuentra en el tercio posterior del hueso maxilar, incluyendo la zona de los molares y las estructuras distales a ellos. En 3 casos el tumor se encuentra en la cara anterior y/o parte central de los huesos maxilares, por lo tanto la región del primer molar.

Analizando los tres tipos histológicos por separado encontramos que 7 de los 8 casos de ameloblastoma sólido fueron localizados en la mandíbula, 1 de ellos en el tercio posterior y 1 en el maxilar superior. Todos los Ameloblastomas Uniquísticos (2) se localizaron en el tercio posterior de la mandíbula.

Tamaño del tumor

En todos los pacientes las dimensiones mesiodistales fueron superiores a 2,5 cm (Figs. 1-3).

Síntomas

Los síntomas que se registraron en todos los casos: en 8 pacientes el síntoma principal fue una hinchazón indolora de los huesos maxilares, 2 fueron acompañados por el dolor. En 4 casos el aumento del volumen de la lesión fue descrito hasta la hospitalización; en 1 caso el dolor fue el único síntoma. En 2 pacientes se observó rizolisis. Parestesia fue observada sólo en 1 caso como un síntoma secundario. En 2 casos encontramos ulceración dolorosa de la mucosa oral.

En 4 casos el descubrimiento de las lesiones fue casual, después de realizar una radiografía para otros fines médicos. El promedio de tiempo entre el debut para el diagnóstico fue de 9,7 meses.

Hallazgos radiográficos

El aspecto radiográfico en 8 casos fue multilocular y en 2 de ellos fue unilocular. En el caso del ameloblastoma maxilar la opacidad del seno maxilar fue observada.

Hallazgos histológicos

El diagnóstico histológico y la clasificación basada en criterios actuales (25) nos permite identificar 8 Ameloblastomas sóliidos multiquísticos. Los Ameloblastomas sólido folicular fueron 4 (50%), Los Plexiformes 2 casos (25%), la acantomatosis 1 (12,5 %) y 1 mixto (12,5 %). Los 2 casos de ameloblastomas uniquíticos fueron reconocidos y clasificados basado en la Clasificación de Ackerman: 1 tipo III (50%) y 1 tipo II (50%).

Fig. 4

Tratamientos y recidiva

Los casos se han dividido en 3 grupos en función de la entidad clínica (multiquístico o uniquístico) y el tratamiento recibido (conservadora o radical):

- Grupo 1: Ameloblastoma multiquístico tratado con terapia conservadora (casos de 1 a 6).

- Grupo 2: Ameloblastoma multiquístico tratado con terapia radical (casos 7 y 8).

- Grupo 3: Ameloblastoma multiquístico tratado con terapia conservadora (casos 9 y 10).

Tratamiento quirúrgico conservador incluye la enucleación, curetaje, electrocauterización, eccisión y costura. Cirugía Radical marginal también incluye resección segmentaria o resección total de la mandíbula con amplios márgenes.

El análisis del primer grupo (6 pacientes) se mostraron 3 casos de recidiva. El promedio de tiempo entre el tratamiento y la recidiva fue de 3,5 años (rango 4 meses -10 años).

2 de las 3 recidivas fueron tratados con terapia conservadora.

En un caso, el tratamiento de la recidiva consistió en la resección de la mandíbula sin continuidad del borde inferior y un autoinjerto, el cual no presentó recidiva.

En el segundo grupo de ameloblastomas sólidos los 2 pacientes fueron tratados con cirugía radical.

En este grupo el único caso de recidiva fue observado después de 5 años, a pesar de la resección de la mandíbula con una solución de continuidad del borde inferior se ha diagnosticado y tratado con una extensión quirúrgica de los bordes.

El tercer grupo con ameloblastomas uniquísticos, está compuesto por 2 pacientes con un tratamiento inicial conservador.

Factores clínicos e histológicos de riesgo de recidiva

El primer grupo (casos 1-6) tenía 3 recidivas de un total de 6 con unas dimensiones mayores de 2 cm en el momento de la hospitalización y 1 recidiva que tenía una dimensión inferior a 2 cm en el momento de la hospitalización. En el segundo grupo (casos 7-8), 1 lesión de los 2 tenía unas dimensiones mayores de 3 cm en la hospitalización.

En el grupo de los ameloblastomas uniquísticos (casos 9-10) las únicas recidivas con dimensiones mayores de 3 cm en hospitalización que fueron observadas.

La ubicación de cada uno, en el primero de los grupos hemos observado sólo 3 recidivas de un total de 6 con una ubicación en el tercio medio y anterior de los huesos maxilares, mientras que el resto se encuentran 3 lesiones en el tercio posterior. En el segundo grupo había sólo una lesión situada en el tercio posterior.

En el grupo de los ameloblastomas uniquísticos, hallamos una recidiva localizada en la parte posterior de la mandíbula.

DEBATE

El ameloblastoma es estadísticamente más frecuente en la región molar y la rama de la mandíbula, mientras que en el maxilar superior se encuentra más a menudo en la región molar, aún cuando en algunos casos la cavidad maxilar está interesada.

El 80% de los casos fueron sólido-multiquístico y el restante 20% uniquísticos. Estos datos difieren de los estudios de Reicharts (5), que estiman que el 51% de la incidencia son de lesión por el sólido-multiquístico y el 49% de los ameloblastomas monoquístico. Esta discrepancia puede ser determinada solamente por la pequeña cantidad de pacientes incluidos en nuestro estudio. Desde el análisis de los casos un acuerdo emergió con Kramer y Regezi a los (11), no hemos encontrado una correlación entre los síntomas clínicos, comportamiento biológico y subtipo histológico. De acuerdo a Reichart (5) el tipo histológico más común es la lesión folicular con un 50% en comparación al 33,9 % que propone la literatura.

De acuerdo con Shaw y Katsikas (26) ninguno de sus casos llegó a quimio o radioterapia, que sólo están indicados en casos de restante tejido tumoral después de resección de la lesión o como una terapia paliativa. En caso de lesiones del maxilar superior se recomienda resección radical, debido a la osteoarquitectura esponjosa del maxilar que facilita la difusión del tumor al seno etmoideo, fosa pterigoidea, fosa temporal y la base del cráneo (21,25). En nuestro estudio hemos tenido un solo caso de ameloblastoma localizado en el maxilar superior, el cual fue tratado con cirugía conservadora. Se encontraron recidivas en los pacientes, que tenían más de 65 años, para quien este tipo de tratamiento fue elegido debido a la duración limitada de vida, pero para los pacientes jóvenes la literatura sugiere un enfoque conservador en pacientes pediátricos.

Teniendo en cuenta el hecho de que el tratamiento conservador de los huesos maxilar ofrece recurrencia local

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