Anemia de la enfermedad crónica

Existen muchas enfermedades no hematológicas que cursan con anemia. Ésta puede producirse por varios mecanismos que además pueden ocurrir simultáneamente. La mayoría de ellas se acompañan de la llamada "anemia de enfermedad o trastorno crónico", pero otras tienen un comportamiento que las diferencia.

Anemia de la enfermedad crónica

Anemia de la insuficiencia renal

Anemia en las enfermedades hepáticas

Anemia en las endocrinopatias

Anemia en las neoplasias

Anemia en las infecciones

Síndrome hemofagocítico

Anemia de enfermedad crónicas

En nuestro medio, es la causa más frecuente de anemia después de la ferropenia y las dos tienen en común una alteración en el metabolismo del hierro. En la anemia ferropénica por su carencia y en esta entidad por un bloqueo en su utilización. Pese a su frecuencia es una entidad poco diagnosticada. Las causas más frecuentes de anemia de enfermedades crónicas (AEC) son los procesos tumorales o inflamatorios crónicos de causa infecciosa o no, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn, vasculitis, etc.

Las infecciones que dan anemia de este tipo son crónicas, duran un mes o más, que es el tiempo que tarda en desarrollarse. Las más frecuentes son: tuberculosis, empiema y abscesos pulmonares, bronquiectasias, osteomielitis, endocarditis bacteriana subaguda, infecciones fúngicas crónicas e infección por el VIH. Pero no todas las anemias en el seno de una infección pueden catalogarse de AEC o el mecanismo puede ser mixto. Se puede producir anemia por hemólisis inmune (mycoplasma, virus de Epstein-Barr); hemólisis no inmune como en endocarditis bacterianas, paludismo; hemólisis microangiopática como la infección por VIH o por E. Coli O157; por infección de los progenitores hematopoyéticos: el parvovirus B19 y el VIH y por hemofagocitosis en el caso de brucelosis, leishmaniasis e infecciones por virus del grupo herpes y VIH. También algunos de los fármacos usados para el tratamiento de las infecciones pueden producir anemia. Es una anemia moderada, en general no menor de 9g/dL de hemoglobina y la clínica es consecuencia de la enfermedad de base. Su inicio es insidioso durante un período de 3-4 semanas.

PATOGENIA

Mala movilización del hierro almacenado en el SMF.

En un proceso inflamatorio o infeccioso se produce un aumento de interleuquina-1 (IL-1) y otras citoquinas producidas por los macrófagos activados. La IL-1 es la responsable en los hepatocitos del aumento de los reac-tantes de fase aguda (uno de ellos, la alfa1 antitripsina dificulta la unión de la transferrina a sus receptores en los precursores eritroides) y de la disminución de la transferrina y albúmina. En los macrófagos origina un aumento de la síntesis de ferritina con el consiguiente incremento de la capacidad de depósito de hierro, de la actividad fagocítica de los macrófagos y de su activación con mayor secreción de IL-1.

La acción de la IL-1 sobre los granulocitos aumenta la liberación de lactoferrina. Es una proteína similar a la transferrina y con mayor afinidad por el hierro. Pero el hierro unido a la lactoferrina no se transfiere a los precursores eritroides y se acumula en el SMF; debido a esta captación de hierro, la concentración sérica disminuye. Se cree que es un mecanismo de defensa frente a infecciones que depriva a los microorganismos del hierro que necesitan para proliferar.

Defectuosa respuesta eritropoyética medular.

- Por una deficiencia moderada de EPO: La IL-1 y otras citoquinas inhiben la producción de eritropoyetina (EPO). En la AEC la EPO sérica no está tan elevada, para los niveles de Hb, como en la anemia ferropénica.

- Por incde la eritropoyesis: la respuesta de los progenitores eritroides de la médula ósea a la EPO es anormal y está causada por la IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF) y algunos interferones. Los efectos inhibidores de algunas de estas citoquinas pueden ser superados in vitro por altas concentraciones de EPO; es una explicación de la respuesta a la EPO en algunos pacientes.

Supervivencia de los hematíes acortada.

Por eritrofagocitosis de los macrófagos y explica la esplenomegalia que se puede presentar en algunos enfermos.

LABORATORIO

Frecuentemente es una anemia normocítica y normocrómica, aunque también puede ser microcítica e hipocroma (20-50 por ciento). Es hipoproliferativa con reticulocitos bajos.

El hierro sérico y los niveles de transferrina están descendidos. El índice de saturación de la transferrina está ligeramente descendido (10-20 por ciento), menos que en la anemia ferropénica que es menor del 10 por ciento.

La ferritina sérica está aumentada o es normal, pero dado que es un reactante de fase aguda, puede no reflejar fielmente el hierro de deposito y se puede dar el caso de depósitos de hierro bajos con ferritina normal. En el caso en que la ferritina sérica sea normal, se puede determinar los niveles séricos del receptor soluble de la transferrina. Los receptores de la transferrina se expresan en los precursores eritroides y están muy elevados en la anemia ferropénica y menos en la AEC; puesto que en la anemia ferropénica existe una hiperplasia eritroide, aumentan aún más los receptores de la transferrina. Por tanto, unos niveles de receptor de la transferrina elevados se correlacionan con unos depósitos medulares bajos de hierro. Si la ferritina está disminuida es indicativo de deposito medular bajo de hierro.

En la médula ósea los depósitos férricos están normales o aumentados y en los sideroblastos están disminuidos, por un aporte inadecuado del hierro del sistema mononuclerfagocítico (SMF) a los precursores de los hematíes (sideroblastos). El estudio de médula ósea puede ser necesario para descartar una neoplasia (o un síndrome mielodisplásico), una infección y para valorar los depósitos. Este aporte insuficiente de hierro también se refleja en los estudios de ferrocinética con aclaramiento plasmático rápido del hierro y lenta incorporación a los sideroblastos.

TRATAMIENTO

El tratamiento es el de la enfermedad de base y aunque suele ser una anemia moderada, un 20 por ciento de los enfermos necesitan transfusiones. Recientemente, se ha visto que el tratamiento con el anticuerpo anti-TNF, infliximab, en enfermos con artritis reumatoide mejora la anemia. (Como se ha visto el TNF está implicado en la patogenia de la AEC). La eritropoyetina (EPO) es eficaz para corregir la anemia en enfermos de cáncer y también existe experiencia en la anemia de los enfermos con infección por el VIH. El grado de respuesta es variable y depende de los niveles de EPO sérica; cuanto más bajos, mayores posibilidades de respuesta y de

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