Análisis de paciente con las 14 necesidades

VALORACION DE ENFERMERIA.

Datos personales.

Nombre: F.E.M.

Edad: 21 años

Sexo: masculino

Peso: 67 kg

Talla: 1.70 cm

Estado civil: Soltero

Ocupación: Eléctrico automotriz.

Lugar de origen: Cd. Ixtepec, Oax.

Fecha de nacimiento: 13 de octubre 1994.

Escolaridad: Preparatoria terminada.

Religión: Católico

Ficha de identificación.

Paciente F.E.M, edad 21 años, sexo masculino, con peso de 67 kg, talla de 1.70 cm, de religión católica, preparatoria terminada, él es eléctrico automotriz, es soltero, su fecha de nacimiento es 13 octubre de 1994, vive en la colonia moderna, calle Porfirio Díaz entre calle Santos Degollado y Av. Los maestros, de nivel socioeconómico medio.

Fecha de ingreso; 18 de noviembre del 2015 a las 6:45 am, desde el centro de salud “Miguel Hidalgo y Costilla”, de información directa. Diagnostico medico; Cefalea persistente.

Signos vitales:

Fc: 66x.

Fr: 20x.

T/A: 120/80 Mm Hg.

T°: 36.5°C.

Valoración de las 14 necesidades (según Virginia Henderson)

Necesidad de oxigenación

Datos subjetivos:

El paciente F.E.M no presenta ningún dolor asociado con bronquitis, asma, EPOC, neumonía, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, tuberculosis, enfermedad de Parkinson, cardiopatía isquémica.

No tiene disnea, tos productiva ni seca. No fuma y no convive con familiares fumadores, no ha presentado ningún infarto y no consume ningún medicamento para mejorar la respiración.

Datos objetivos:

Se observa que el paciente F.E.M está estable ya que sus signos vitales son los siguientes F/C es de 66x, F/R 20x, T/A 120/80, y su temperatura es de 36.5ºC, no presenta disnea, tos productiva ni seca, no tiene varices, y la coloración de su piel esta hidratada y en buen estado, el paciente esta consiente pero presenta cefalea persistente.

Necesidad de nutrición e hidratación

Datos subjetivos:

Refiere que el paciente F.E.M no presenta caries dental, enfermedad periodontal, hipersensibilidad, candidiasis bucal, ulceras bucales, cáncer, reflujo gastroesofágico, gastritis, colitis, síndrome diarreico, síndrome de mala absorción, cirrosis, colelitiasis ni depresión.

Su dieta es habitual de 1500 cal. Come 3 veces al día, no presenta trastorno digestivos, no es intolerante a ningún tipo de alimento, no tiene un patrón de ejercicio y no presenta problema de masticación y deglución.

Datos objetivos:

Se observa que el paciente tiene un peso de 67 kg y su talla de 1.70 cm, su piel esta normal e hidratada, sus uñas están limpias, cortas y con un buen llenado capilar, su cabello limpio, hidratado, sin parásitos ni caspa, sus dientes y encías hidratados, los dientes blancos y sin caries y no sufre de halitosis.

Necesidad de eliminación

Datos subjetivos:

El paciente F.E.M no presenta estreñimiento ni gastritis, ulcera péptica, colitis, no presenta retención urinaria ni incontinencia, ni alguna infección de vías urinarias, no presenta cálculos renales, no tiene cáncer de próstata.

Las características de sus heces son blandas y de color normal, refiere no presentar dolor al defecar, no tiene hemorroides y no utiliza laxantes.

Las características de la orina son normales de color amarillo y no tiene dolor al orinar.

Datos objetivos:

Se observa que su abdomen esta normal no presenta cicatrices, hematomas, inflamación, ruidos intestinales y al palpar la vejiga suena normal, su orina es amarillo-ámbar y sus evacuaciones son blandas y de coloración normal.

Necesidad de descanso y sueño

Datos subjetivos:

El paciente refiere no presentar insomnio, hipersomnias diurnas ni parasomnias.

Refiere que su horario de descanso es de 1 hora de 4-5 pm y su horario de sueño es de 10 pm a 8 am y sus horas de sueño es de 10 horas, refiere sentirse descansado al levantarse, no utiliza ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño.

Datos objetivos:

Se observa que el paciente F.E.M presenta un poco de ojeras y también bostezos, ocacionalmente presenta un poco de desconcentración y cefaleas persistentes pero tiene respuesta a estímulos.

Según la escala de ansiedad Goldberg el paciente no refiere ansiedad.

Necesidad de termorregulación

Datos subjetivos:

El paciente F.E.M refiere no tener infección de vías respiratorias ni altas ni bajas, no tiene infección de vías urinarias, ni infección gastrointestinal.

Datos objetivos:

Se observa que no presenta hipotermia ni febrícula, no presenta diaforesis, cianosis, escalofríos, taquipnea ni taquicardia.

Necesidad de valoración de movilización y marcha

Datos subjetivos:

El paciente refiere no presentar lesiones anteriores ni traumatismos, no tiene osteoartritis, no ha tenido ningún accidente, no tiene hábitos ni presenta ningún tipo de alergia y no tiene ninguna enfermedad cardiovascular.

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