Apendicitis del muñon

Apendicitis del muñón

La apendicitis del muñón es una complicación tardía de la apendicectomía. Los pacientes debutan síntomas similares a una presentación inicial de apendicitis. El diagnóstico a menudo se retrasa, ya que los antecedentes de apendicectomía a menudo impiden un tratamiento focalizado para una fuente apendicular de infección (1). La malignidad y la hemorragia también pueden ocurrir en el muñón apendicular, pero la gran cantidad de trastornos que pueden causar dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho hace que la apendicitis del muñón sea extremadamente difícil de detectar. Debido al extenso diagnóstico diferencial, la intervención quirúrgica oportuna en esta región no debe retrasarse (2).

La incidencia de la apendicitis del muñón es de 1 en 50,000 apendicectomías (3), esta puede ocurrir después de un abordaje abierto o laparoscópico, cuando el muñón residual es > 0.5 cm. Su importancia clínica radica en el diagnóstico tardío, lo que lleva a una mayor incidencia de complicaciones y la necesidad de una cirugía más extensa (4).

Presentación clínica

Los signos y síntomas son los mismos que para la apendicitis aguda, lo que dificulta el diagnóstico. Los antecedentes de apendicectomía pasada a menudo conducen a un diagnóstico retrasado o omitido que puede causar morbilidad. La tasa de perforación de apendicitis del muñón , según los informes, oscila entre el 40 y el 70% (5). Ocurre en todos los grupos de edad, desde pocos días a varias décadas después de la apendicectomía

El síntoma predominante es el dolor en el cuadrante inferior derecho (CID); sin embargo, el clásico historia de dolor periumbilical con cólicos que migra al CID es bastante infrecuente, pueden presentarse además náuseas y vómitos , anorexia, pirexia, peritonismo local y leucocitosis(4,6). En raras ocasiones, puede presentarse como inespecífico o dolor abdominal atípico o absceso distante(4). incisión crónica de apendicectomía no curativa o formación de una fístula infectada. La demora en el diagnóstico de SA puede conducir a complicaciones graves como gangrena del muñón, perforación y peritonitis. Además, la apendicitis del muñón  podría estar asociada con el adenocarcinoma del muñón apendicular, que es extremadamente raro (6).

Diagnóstico

La sospecha clínica de apendicitis del muñón en un paciente con antecedentes de apendicectomía sería muy bajo en la práctica diaria. La mayoría de los cirujanos y médicos de urgencias deberían optar por investigación radiológica, con ultrasonido, tomografía computarizada o ambos, y no depende únicamente de la presentación clínica para proceder a la intervención quirúrgica.

Inicialmente se deben realizar pruebas complementarias; Hemograma completo, uroanalisis, glicemia, PCR. enzimas hepáticas y de amilasa, En toda mujer de edad fértil se debe solicitar prueba de embarazo.

Exploraciones morfológicas:

Los hallazgos ecográficos generalmente no son específicos, entre estos se pueden encontrar; líquido en la fosa ilíaca derecha, edema del ciego o cambios inflamatorios alrededor del muñón apendicular.

En algunos pacientes, se puede visualizar el muñón engrosado e inflamado con un apendicolito dentro de su luz. Los hallazgos de la tomografía computarizada también son inespecíficos e incluyen líquido paracólico pericecal o derecho, engrosamiento del ciego con hebras de grasa, flemón, absceso o aire libre en caso de perforación. Las tomografías computarizadas proporcionan más detalles que las ecografías y sería preferible en casos ambiguos (4).

Al igual que con la apendicitis aguda, un porcentaje de los pacientes, pueden presentar un estudio de imagen negativo o no concluyente, por ende, la admisión y la reevaluación clínica en serie es una opción válida. Del mismo modo, la leucocitosis, un marcador inflamatorio sistémico sustituto, generalmente está presente al ingreso, aunque los recuentos de glóbulos blancos pueden estar dentro del rango normal hasta en el 20% de los pacientes (4).

El papel de la laparoscopía diagnóstica también es válido cuando se investiga el dolor recurrente de la fosa ilíaca derecha para establecer un diagnóstico específico, pero a menudo hay renuencia a elegir esta opción en un paciente que ya se ha sometido a cirugía. Esta reticencia es tanto por parte del cirujano como, no con poca frecuencia, del paciente, en ausencia de un claro beneficio terapéutico para la cirugía.

También se debe tener en cuenta que la TC es mejor que la ecografía cuando se busca una presentación inicial de apendicitis, mientras que la ecografía suele ser una mejor modalidad para identificar la patología ovárica. Sin embargo, la política del hospital a menudo varía con respecto a la TC versus ecografía y el cuadro clínico y / o el diferencial más probable deben considerarse al tomar esta decisión.

Se considera que los predictores positivos en este grupo de pacientes y, por lo tanto, los indicadores para considerar la TC temprana incluyen la presentación migratoria 'típica' de apendicitis, con la que el paciente puede estar familiarizado incluso desde el episodio anterior, y la presencia de sepsis. El momento del episodio puede no ser un predictor positivo; Se han documentado casos desde unos pocos meses hasta> 50 años después de la operación inicial. Sin embargo, esto debería recordar a los médicos que el tiempo transcurrido no descarta este diagnóstico raro pero altamente significativo (7).

Diagnóstico diferencial

La apendicitis recurrente es una entidad rara, pero debería ser

incluido en el diagnóstico diferencial para pacientes que ha tenido una apendicectomía previa y quien presenta dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho. En este caso,

se consideraron otros diagnósticos diferenciales, incluidos

dolor posq uirúrgico crónico, apendagitis epiploica, diverticulitis derecha, obstrucción del intestino delgado, colecistitis atípica, cistitis y nefrolitiasis. (3).

[pic 1]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31359172 (5)

Tratamiento

Manejo en urgencias : Suspensión de la vía oral, observación en urgencias y valoración por cirugía general, en caso de mujeres embarazadas, edad fértil con diagnóstico poco claro y/o sospecha de patología ginecobstétrica, se solicitará interconsulta y manejo conjunto con el servicio de ginecología. El inicio de la hidratación se realizará con SSN 0,9% ó Lactato de Ringer con bolos que corrijan el grado de deshidratación y cuadro clínico que presente el paciente, luego con volumen/hora de mantenimiento. La prescripción de antibióticos y analgésicos se ordenará por los especialistas solo si el diagnóstico es claro y el paciente va a ser llevado a intervención quirúrgica (8).

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