Auditoria Y Cuentas Medicas

AUDITORIA DE CASO CLINICO

ELABORADO POR:

OLGA LUCIA BARRETO

DONNY M. VANEGAS SANCHEZ

PRESENTADO A:

DOCTOR ALEJANDRO PINZON

ESCUELA DE MEDICINA JUAN N. CORPAS

SISTEMAS DE GARANTIA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

BOGOTA

2003

OBJETIVOS

GENERALES

Evaluar la calidad de la atención del personal paramédico de que fue objeto la paciente, cuando fue atendida en la institución, determinando las características de la misma (oportunidad, eficacia y pertinencia).

ESPECÍFICOS

❖ Determinar la calidad de la atención paramédica brindada al usuario con base en la historia clínica y el cumplimiento de la normatividad existente.

❖ Evaluar la calidad de historia clínica en términos de precisión y concordancia de las anotaciones, legibilidad y cabal diligenciamiento de los formatos preestablecidos.

❖ Identificar acciones que permitan contribuir a garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud.

METODOLOGIA

❖ Transcripción y revisión de la Historia clínica

❖ Análisis de forma de la historia clínica

❖ Análisis de fondo de la atención prestada a través de los registros de la historia clínica

ANTECEDENTES

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE DEL PACIENTE: J.P.C.R

H.C: 86050136533

EDAD: 16 años

SERVICIO DE INGRESO: NEFROLOGIA

FECHA INGRESO: JUNIO 3/2002 FECHA EGRESO: JUNIO 20/2002

ESTANCIA GENERAL: 4 días ESTANCIA EN UCI: 13 días

REGIMEN: CONTRIBUTIVO - CAFESALUD

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 16 años de edad remitida de la Clínica santa Bibiana con Dx de Lupus Eritematoso

Sistémico y nefropatia Lupica. Presenta cuadro de dos meses de evolución consistente en astenia, adinamia, palidez mococutánea generalizada y disnea de pequeños esfuerzos. El día 2 de junio requiere de diálisis.

ANTECEDENTES:

❖ FAMILIARES: Abuelo materno con enfermedad coronaria

❖ PATOLOGICOS: L.E.S diagnos

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Suscríbase

ticado en 1.999 en tratamiento con azatioprina C/12h, cloroquina 200mg V.O/d, prednisolona 20 mg/d

EXAMEN FISICO:

Paciente en regular estado general, palidez mococutánea generalizada, fascies de luna llena. T.A 130/80, F.C 100 X’, F.R 23 X’, Rs Cs taquicardicos, Rs Rs disminuidos en ambas bases pulmonares, abdomen blando depreciable, ruidos intestinales positivos, no dolor a palpación profunda,

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