CASO CLÍNICO Proceso de atención de enfermería a un paciente con Asma

CASO CLÍNICO

Proceso de atención de enfermería a un paciente con Asma.

Hospital General Básico de Jipijapa área de emergencia

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Resumen Historia Clínica

Paciente de 55 año de edad, que ingresa al área de emergencia del Hospital General Básico Jipijapa que ha sido diagnosticado en el Hospital Rodríguez Zambrano con Asma (clínica de disnea de grandes esfuerzos, tos y silibantes auto-escuchados sobre todo nocturnos), llega desde su hogar con síntomas de dolor en el pecho, falta de aire y presencia de una tos al respirar que empeora su respiración, se procede a realizar una exploración física y evaluación de los signos vitales del paciente. Tras varias semanas de presentar aumento de dificultad para respirar procede a usar un inhalador de alivio rápido con mayor frecuencia. Tras el diagnostico de Asma bronquial intrínseco se procede a dar el alta bajo un estricto tratamiento sobre todo que debe aprender a controlar la respiración para poder garantizar que los medicamentos diarios para el asma mantengan los síntomas bajo control.

Antecedentes Personales y Familiares

Antecedentes familiares

Padre con problemas respiratorio sin diagnostico profesional

Antecedentes Personales

• Cuadro de diabetes controlada.
• Ingresado en el Hospital Rodríguez Zambrano 2018 (diagnosticado Asma bronquial).
• Realización de prueba de diagnostico por imagen (radiografia de torx y exploración por tomografía computarizada de los pulmones y cavidades nasales) que detectaron una anomalía de estrechamiento de los tubos bronquiales.

Exploración física

PA: 110/70 mmHg; FC: 98x; FR;20X SatO2; 97% (basal); Tº: 37,1ºC regular etado general.

Tórax y Pulmón; murmullo vesicular levemente disminuido en base de hemitórax derecho. Presencia de crepitantes tipo “crackles” en ambas bases.

Enfermedad Actual

El paciente acude al área de emergencia del Hospital por presentar un cuadro de Asma persistente de tipo leve hasta el momento con dolor en el pecho, le falta el aire y manifiesta una tos que dificulta mas su cuadro clínico. Se procede a que respire a través de un tubo que se encuentra conectado a una maquina que le medirá la cantidad de oxido nítrico gaseoso que hay en el aire exhalado. Los resultados arrojan niveles elevado de oxido nítrico gaseoso el cual indica que las vías respiratorias están inflamadas (esto es un signo de la presencia de Asma).

Al ingreso del paciente presenta una PA de 110/70 se le realiza prueba de espirometría y un test broncodilatador, los resultados arrojaron lo siguiente; FEV1:1440cc (100%); FVC: 1870cc (104%); FEV1/FVC77%. Tras administración de salbutamol: FEV1 1800 (125%); FVC:2080 (116%); FEV1/FVC: 86%. La Rx de tórax demuestra una imagen curva en campo superior derecho que va desde el ápex hasta el mediastino (anexo 1).

Ante estos resultados se realiza el diagnostico de Asma bronquial intrínseco con rápido aumento de la inflamación en las vías respiratorias, se inicia tratamiento con fármacos antiinflamatorios con corticoides inhalados y broncodilatores.

Plan De Cuidados

Necesidad de respirar

Fue fumador en su adolescencia de aproximadamente 5 o 6 cigarrillos por día, hasta que se diagnosticó el Asma. Al ingreso su respiración era acelerada de 7/10 por minutos.

Necesidades De Nutrición e Hidratación

Al momento que se registro su ingreso pesa 75,3 kg y mide 169 cm. Precensa un aspecto pálido en la piel, en casa ingiere alimentos saludables (vegetales, frutas, etc.) no ha presentado intolerancias alimenticias.

Manifiesta que se preocupa que la alimentación que ingiere habitualmente afecte su salud.

Necesidades de Movimiento

Manifiesta que cuando le da un ataque de asma necesita de la ayuda de un familiar ya que si se encuentra acostado en el momento en que surge uno de estos ataques no puede levantarse solo, realiza una leve caminata por la mañana para mantenerse un poco activo siempre y cuando esto no acelere mi respiración.

Necesidad de Descanso y Sueño

Suele dormir entre 8 y 10 horas diarias despertándose descanso y un poco relajado.

Aunque a veces le cuesta conciliar el sueño y esto lo hace agitarse y a veces le falta el aire razón que lo hace pensar que puede sufrir un ataque de asma que no va a poder resistir.

Necesidad de Higiene

Presenta un aspecto limpio y aseado, se nota una hidratación en la piel y mucosa. Se ducha unas dos veces al día y realiza su limpieza bucal 3 veces al día.

Necesidad de Evitar Peligro

Es un paciente muy colaborador, entiende todo lo que se le explica y a pesar de estar angustiado por su estado de salud, adopta una actitud colaboradora ante el tratamiento.

Necesidad de Comunicarse

A pesar de que presenta dificultad para respirar se manifiesta ya más tranquilo y con seguridad de que estamos haciendo todo lo humanamente posible para que el se recupere y pueda regresar a casa. Lo acompaña una hija; “quien es la que me brinda seguridad y confianza en Dios y en los médicos”.

ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS

Paciente de 55 años, viudo, vive con la mayor de sus 5 hijos, mantiene una buena relacion con todos ellos, actualmente ya no trabaja debido a que su condición de salud no se lo permite.

Tiene una alimentación sana y realiza caminatas para poder mantenerse un poco activo. A raíz de su enfermedad sus hijos se ven en la obligación de obligarlo a estar en casa al cuidado de uno de ellos ya que sus ataques de asma muchas veces la tenían fuera en el trabajo, después de ello el manifiesta que le costo adaptarse a no hacer nada ya que siempre le había gustado ser independiente.

Muestra interés en cada procedimiento que se le realiza para evaluar su salud ya que el desea regresar pronto a su casa.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

• Temor relacionado con el desconocimiento de la evolución de su enfermedad, manifestando la dificultad que tiene para conciliar el sueño (expresiones verbales del paciente).

Objetivo

El paciente identificara la manera de enfrentar sus temores.

Actividades

• Valorar el nivel de temor del paciente y los conocimientos que posee a cerca de su enfermedad.
• Explicar al paciente de manera clara y con términos entendible todo lo referente a su enfermedad y al tratamiento que debe seguir.
• Estar a disposición del paciente en caso de que surgiera alguna emergencia en cuanto a su cuadro clínico.
• Mantener una actitud tranquila que brinde seguridad y tranquilidad al paciente.

EVALUACIÓN GENERAL

Durante el tiempo que paso el paciente en el hospital no presento ataque de asma ni problema al respirar a pesar de estar un poco preocupado por su estado de salud, no ha presentado fiebre ni dolor en el pecho, ha estado un poco impaciente, pero esto no ha afectado al diagnostico ni al tratamiento dado.

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