CC01 - Reumato

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 07/09/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

• Acuña Álvarez, Fabián
• Acuña Jara, Eleni
• Adanaqué Pesantes, Isabel
• Adrianzén Arrieta Gianella

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

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Edad                            Masculino                        Femenino[pic 4]

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

• No es fumadora, ni toma alcohol.
• Se dedica a actividades caseras y practica tenis, siendo muy competitiva.
• Sin antecedentes familiares relevantes

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

Fecha y Hora:        No refiere        Anamnesis: Directa                 Confiabilidad: Confiable

FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: No refiere

Edad: 48 años

Sexo: Femenino

Raza: No refiere

Estado Civil: No refiere

Religión: No refiere

Grado de Instrucción: No refiere

Ocupación: Ama de casa

Fecha – lugar de nacimiento: No refiere

Procedencia: No refiere

Domicilio: No refiere

Persona Responsable – relación: No refiere

MOTIVO DE CONSULTA: Lumbalgia

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 3 meses                     FI: Brusco                           C: Intermitente

Consulta por 3 meses de dolor en región lumbar, que empeora en las noches y alivia con el uso de ibuprofeno. No refiere otra sintomatología.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

NO REFIERE

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN GENERAL:

• Aspecto General: Afebril, buen aspecto.
• Signos Vitales: PA: 130/70 mmHg

EXAMEN REGIONAL:

• Aparato Cardiovascular: Normal
• Aparato Respiratorio: Normal
• Abdomen: Normal
• Aparato locomotor:

• Dolor a nivel de D9-L3, sin hipersensibilidad a digitopresión, edema o deformación.
• Los movimientos de la columna lumbar son normales.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

LABORATORIO

• Hemograma completo: normal
• Glucosa, creatinina: normal
• Perfil hepático: normal
• Perfil lipídico: normal
• Velocidad de sedimentación: normal
• Orina completa: normal

IMÁGENES

• Rx de columna dorsolumbar: rigidez leve en columna lumbar.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

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