CIRUGÍA DE PTERIGIUM

CIRUGÍA DE PTERIGIUM

PTERIGIUM (PTERIGIÓN): es una hiperplasia fibrovascular de la conjuntiva bulbar de forma triangular que aparece en la región interpalpebral que invade córnea, bien sea en el sector nasal (más frecuente), temporal o ambas y cuyo factor predisponente más importante es la exposición crónica a la luz UV tipo B.

EPIDEMIOLOGÍA: prevalencia mundial del 10.2%. En cuanto a los factores de riesgo el primordial es la exposición crónica a la luz UVB. El riesgo aumenta con la edad (puede aparecer en cualquier grupo etario pero tiene mayor incidencia entre los 50 – 60 años por la exposición acumulativa a la luz solar, por lo cual la ocupación del paciente es un factor a considerar (operadores de máquinas, serrerías y demás trabajos al aire libre). No hay predilección en cuanto al sexo. Es más frecuente en raza afroamericana que en raza caucásica, aunque en esta última es más común el pterigión atrófico (T3). Es más común en países tropicales con climas cálidos y con luz solar intensa.

FISIOPATOLOGÍA

Se cree que resulta de la interacción entre factores genéticos y factores ambientales. Estudios demuestran que la exposición crónica a luz UVB ejerce un efecto sobre las células del epitelio conjuntival bulbar (epitelio cilíndrico estratificado no queratinizado con abundantes células caliciformes), y especialmente sobre las células basales del limbo EC (células madres).  El efecto conlleva a mutaciones en un gen supresor tumoral (p53), que promueve cambios en el comportamiento celular, específicamente un fallo en la muerte celular por apoptosis. Adicionalmente se liberan señales que activan a los mastocitos, éstos una vez activos promueven la liberación de citoquinas proinflamatorias, entre ellos el factor de necrosis tumoral alfa, factor de crecimiento de fibroblastos básico, el factor de crecimiento transformante b1 y b2, factor de crecimiento derivado de plaquetas, y VEGF (responsable de la aparición de vasos sanguíneos y a un aumento de la permeabilidad vascular). El resultado va a ser un aumento en número y en actividad de fibroblastos, los fibroblastos a su vez liberan unas enzimas llamadas Metaloproteasas (MMP), en sus 2 subtipos la MMPT y MMPTC (Triptasa y Triptasa Cinasa respectivamente), que conllevan a la degeneración elastótica (elastosis) de las fibras de colágeno subepiteliales conjuntivales, extendiéndose el daño a la membrana de Bowman y estroma corneal superficial. Cuando se habla de degeneración elastótica hace referencia a la degradación de fibras de colágeno que hace que se tiñan basofílicamente en tinciones especiales para fibras elásticas, en un fondo de degeneración hialina.

HISTOLÓGICAMENTE

Se evidencia una degradación de fibras de colágeno subepiteliales conjuntivales sobre un fondo hialino de degeneración, gruesas, tortuosas que tiñen con tinciones especiales para fibras elásticas; las fibras elastóticas son resistentes a las elastasas. Aumento en el número de fibroblastos y presencia de capilares sanguíneos finos y dilatados. Hay alteraciones displásicas y disqueratosicas del epitelio corneal, con destrucción de la membrana de Bowman y estroma corneal superficial. Escasa reacción inflamatoria. Desde el punto de vista histológico se describren tres tipos:

1. Angiomatoso: mayor componente en canales vasculares con edema perivascular.
2. Fibroso: mayor componente fibroso, con escasos vasos sanguíneos.  
3. Mixto: una combinación de ambos.  

CLÍNICAMENTE

1. Asintomáticos: meramente estético.  
2. Sintomáticos: Hiperemia conjuntival leve, sensación de cuerpo extraño, escozor, lagrimeo constante y fotofobia. Cuando el pterigión crece más de 2 mm puede ocasionar compromiso de la agudeza visual por invasión del eje óptico o visión borrosa por astigmatismo inducido; el astigmatismo inducido puede ser estático (por la afectación de la mitad de la curvatura del meridiano correspondiente, en la mayoría de los casos astigmatismo con la regla), o dinámico: deformidad del globo ocular que se produce al realizar movimientos oculares, sobretodo la abducción, debido a las adherencias fibrosas del pterigión a los músculos extraoculares. El dolor ocular aparece en caso de microperforaciones corneales. En casos recurrentes, con formación de simblefaron en el canto medio, puede ocurrir diplopía manifiesta a la abducción, enoftalmo. Otros: malposición palpebral: entropión o ectropión.

DIAGNÓSTICO BMC:

El pterigión se compone de una cabeza, una zona limbal y el cuerpo. La cabeza  

MORFOLOGÍA: de acuerdo al espesor, transparencia y grado de vascularización del cuerpo, que es el pliegue o banda fibrovascular que se extiende desde la conjuntiva bulbar, los vasos del mismo se caracterizan por ser finos y rectos, en comparación con los vasos epiesclerales.

• T1: Atrófico (plano, traslúcido, con escasa vascularización. Permite ver los vasos sanguíneos epiesclerales). 
• T2: Intermedio (espesor intermedio, con mediana vascularización. Los vasos sanguíneos epiesclerales aún se perciben).
• T3: Carnoso (grueso, ampliamente vascularizado. Los vasos sanguíneos epiesclerales no son visibles).

INVASIÓN CORNEAL: cuántos mm invade la cabeza del pterigión la superficie anterior de la córnea.

• C1: « 2 mm
• C2: entre 2 – 4 mm
• C3: » 4 mm

INVASIÓN LIMBAL: área mal delimitada de extensión variable comprendida entre la cabeza y el cuerpo del pterigión.  

• L1: « 4 mm
• L2: entre 4 – 6 mm
• L3: » 6 mm

GRADO DE ACTIVIDAD

• INACTIVO O ESTACIONARIO:

• Cabeza: blanca, nacarada muy poco vascularizada.
• Cuerpo: blanquecino - rosado, con vasos sanguíneos escasos, rectos y finos.
• Bordes: finos y planos.
• Halo gris avascular: en forma de medialuna alrededor de la cabeza del pterigión, con tinción de fluoresceína negativa y con estroma subyacente indemne. Visibles vasos epiesclerales.
• Línea se Stocker: línea por depósito de hierro alrededor de la cabeza del pterigión que indica cronicidad.
• Manchas de Fuchs: opacidades blanquecinas – grisáceas satélites en la cabeza del pterigión, por afectación de la M. Bowman.

• ACTIVO:

• Cabeza: rojiza, muy vascularizada con áreas de hemorragias que indican actividad.
• Cuerpo: hiperémico (rojizo brillante o violáceo), con vasos sanguíneos abundantes, congestivos y múltiples anastomosis.  
• Bordes: gruesos y sobrelevados.
• Halo gris avascular: en forma de medialuna alrededor de la cabeza del pterigión, con tinción de fluoresceína positiva por microperforaciones corneales y con estroma subyacente turbio. Vasos epiesclerales no visibles.
• Línea se Stocker: ausentes.
• Manchas de Fuchs: ausentes.

MOMENTO DE APARICIÓN

• PRIMARIO: aparece por primera vez.
• RECURRENTE: reaparición después de su resolución qx.  

LOCALIZACIÓN

• UNILATERAL: un solo ojo.
• BILATERAL: ambos ojos.

POLARIDAD

• UNIPOLAR: un solo sector (nasal o temporal)
• BIPOLAR (ambos sectores)
• MULTIPOLAR: más de 2 sectores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• PSEUDOPTERIGIÓN: adherencias de la conjuntiva a la córnea sin adherirse al limbo. Secundaria a traumatismos corneales causticaciones o conjuntivitis crónica.
• TU. CONJUNTIVALES: NIC y Ca. Espinocelular. La biopsia hace el dx definitivo.

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN:

• Disminuir la exposición a la luz UVB.
• Gafas de sol con 99 – 100% de protección contra luz UVA y UVB.

TTO MÉDICO: PARA LOS CASOS ASINTOMÁTICOS O SINTOMÁTICOS LEVES

• LUBRICANTES OCULARES FRECUENTES
• CORTICOESTEROIDES TÓPICOS:

Lotesoft (Loteprednol más etabonato 0,5%

Maxidex al 0,1%

A BAJAS DOSIS.

NOTA: Si hay un cuadro infeccioso/inflamatorio, tratarlo adicionalmente.

TTO QX

INDICACIONES DE CX DE PTERIGIUM (I +)

1. APROXIMACIÓN O AFECTACIÓN DEL EJE VISUAL CON LA SUBSECUENTE DISMINUCIÓN DE LA AV.
2. ASTIGMATISMO SECUNDARIO AL PTERIGIUM.
3. RESTRICCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES.
4. CRECIMIENTO ACTIVO DEL PTERIGIUM, DEMOSTRADO OBJETIVAMENTE POR EL OFTALMÓLOGO O SUBJETIVAMENTE POR EL PACIENTE.
5. CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS ATÍPICAS.
6. OJO ROJO CRÓNICO.
7. CON FINES ESTÉTICOS SIGNIFICATIVOS (CONTROVERSIAL)

INSTRUMENTOS QX

• SUTURA DE FIJACIÓN: SEDA O ÁC. POLIGLICÓLICO (6 - 0).
• MARCADOR QUIRÚRGICO
• CALIPER O COMPÁS DE CASTROVIEJO
• LIDOCAÍNA (AL 2% )
• JERINGA DE INSULINA
• SUTURA DEL LECHO DONANTE AL LECHO RECEPTOR: NYLON (10 - 0).
• BISTURÍ #15
• PINZA DE CONJUNTIVA PUNTO 3 O PTO 12.
• TIJERA DE MCPHERSON - WESCOTT
• TIJERA DE VANNAS
• PORTA AGUJAS
• PINZA DE SUTURA (HARMS RECTA, CASTROVIEJO O MCPHERSON?)

ANESTESIA DE ELECCIÓN TÓPICA:         

• PROPARACAINA 0,5%: 2 GOTAS, ESPERAR UNOS SEGUNDOS.
• LIDOCAÍNA AL 2%: INYECTAR 1 CC SUBCONJUNTIVAL A NIVEL DEL CUELLO DEL PTERIGIÓN, COMO REFUERZO Y PARA LA HIDRODISECCIÓN.

TÉCNICAS QX PROSCRITAS (I+)

1. ESCLERA DESNUDA: ESCISIÓN SIMPLE DEL PTERIGIÓN; SE DEJA LA ESCLERA DESNUDA QUE CIERRE A EXPENSAS DE LA CONJUNTIVA ADYACENTE. ALTAS RECIVIDAS 40 – 80% (6 VECES MÁS QUE LA TÉCNICA DE AIC). PARA LOS CUALES SE HA PLANTEADO EL USO DE MMC COMO ANTIMETABOLITO A BAJAS DOSIS, CON DISMINUCIÓN DE LAS RECURRENCIAS.
2. CIERRE CONJUNTIVAL SIMPLE: ESCISIÓN SIMPLE, SE CIERRA CON SUTURA EN ALMENA CON NYLON 10 – 0. ALTAS RECIVIDAS 40 – 75%. SE RESERVA PARA PERSONAS DE EDAD AVANZADA Y CON P. T1 L1 O L2.
3. OTRAS: SOLAPAS EN CONJUNTIVA BULBAR SUPERIOR ADYACENTE AL DEFECTO EN FORMA DESLIZANTES (INCISIONES EN “L”) QUE SE DESLIZAN AL DEFECTO O ROTACIONALES (INCISIONES EN U) QUE SE ROTAN AL DEFECTO Y SE SUTURAN.  

TÉCNICA QX DE ELECCIÓN PARA EL PTERIGIUM PRIMARIO (I+)

1. ESCISIÓN DEL P. MÁS AUTOINJERTO CONJUNTIVAL BULBAR (SUPEROTEMPORAL O INFERIOR).

La técnica consiste en la escisión de la cabeza y parte del cuerpo del pterigión seguida de la cobertura de la esclera expuesta con conjuntiva del propio paciente, procedente del área bulbar temporal-superior (EN EL HUC ES LA TEMPORAL INFERIOR PARA PRESERVAR LA SUPERIOR PARA UN CX FILTRANTE) y que tiene una superficie similar al defecto conjuntival resultante al eliminar la lesión. A continuación, se describen los pasos de la técnica quirúrgica:

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