COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRATAMIENTO QUIMOTERAPICO

INTRODUCCION:

El tratamiento quimoterapico (QT), incluso admistrado en dosis adecuadas, suele producir efectos tóxicos colaterales del huésped, habitualmente sobre las células hematopoyéticas y de la mucosa, que proliferan con mayor rapidez. La mayoría de las complicaciones pueden anticiparse, habiéndose conseguido una experiencia elevada en el tratamiento y prevención de las mismas. La toxicidad intestinal y de mielosupresion son las complicaciones que con mayor frecuencia se observan acompañados de la QT, limitando su uso en casos de toxicidad grave. A continuación, se enumeran los efectos secundarios más habituales de los diversos fármacos (tabla 1) y se detallara su toxicidad por aparatos.

TOXICIDAD GASTROINESTINAL

Nauseas y vómitos

Constituye uno de los principales efectos secundarios del tratamiento QT, describiéndose hasta en un 70º-80% de los pacientes. Su aparición varía y se relaciona con el tipo de fármaco administrado, la dosis e intensidad y duración del tratamiento, así como diferencias individuales entre pacientes. Los citotoxicos con mayor potencial emetógeno (≤90%) son carmustina, cisplatino y clifosfamida a dosis elevadas, dacarbazina, estreptocina y oxiplatino. Las nauseas y vómitos derivados de los agentes QT son mediados por la activación sobre los quimiorreceptores de la zona gatillo localizados en el cuarto ventrículo del cerebro, siendo producidos por diversos mecanismos que incluyen estimulación cortical cerebral directa, estimulación periférica del tubo digestivo por daño en la mucosa gastrointestinal, daño vestibular o alteraciones del olfato. Los receptores de múltiples neurotransmisores se localizan en el área postrema del cuarto ventrículo, habiéndose demostrado que los receptores de la serotonina y de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) son particularmente importantes en la fisiopatología de la emesis aguda, mientras que las sustancia P y el receptor neurokinina-1 (NK-1) se asocian principalmente a las emesis retardada.

Es obligado descartar otras posibles causas de los vómitos antes de atribuirlos así tratamiento QT, tales como obstrucción intestinal, complicaciones metabólicas o toxicas por otra formación o otra extensión intracraneal del tumor.

Existen diversos tipos de formación antieméticos. Los antagonistas de los receptores serotoninergicos 5-HT3 (ganisetron, ondasetron,tropisetron y el más reciente palonosetron-con mayor afinidad a los receptores y mayor afinidad a los receptores y mayor vida media plasmática- son los comercializados en España) se han demostrado en ensayos randomizados que presentan una eficacia superior en el tratamiento de la emesis aguda respecto al tratamiento de la emesis aguda respecto al tratamiento con dosis elevadas de metroclopramida, la terapia estándar previa, con menores efectos secundarios ( fundamentalmente cefalea,somnolencia,estreñimiento o elevación transitoria de transaminasas). Poseen elevada biodisponibilidadoral ( 60%), con niveles plasmáticos efectivos a los 30 minutos de su administración. No son útiles en la emesis retardad, manteniéndose en este apartado el uso de metroclopramida. Los corticoesteroides (la dexametasona es la más estudiada) tienen excelentes propiedades antieméticas usados conjuntamente con alguno de los fármacos anteriores. Otros antieméticos más antiguos, como las fanitiazidas, las butiferononas, los cannabionoides o las benzodiacepinas, tienen menores efectos secundarios, fundamentalmente en el sistema nervioso central (extrapiramidalismo, sedación, hipotensión ortostatica) recientemente se ha identificado un nuevo agente, antagonista selectivo con alta afinidad del receptor NK-1 que, utilizado en combinación con un antagonista de los receptores 2-HT3 y un esteroide, ha demostrado una mejora en la prevención de emesis aguda y retardada tras la QT.

Se pueden distinguir varios tipos de emesis inducida por el TQ, con esquemas de tratamiento diferentes:

• Anticipatoria: aparece 4-5 horas antes del inicio del nuevo ciclo de QT, habitualemte tras el tercero o cuarto ciclo, en pacientes con más control antiemético previo. Los fármacos habituales no los controlan, beneficiándose en cambio del uso de benzodiacepinas, como el lorazepam (1mg/8hrs desde el día previo al ciclo).

• Aguda: comienzan durante las primeras 24 horas postratamiento, especialmente entre la 1 y 6 horas. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 50 años o con antecedentes de cinetosis o emesis gravídica. Se beneficia fundamentalmente a los antagonistas de los receptores de 5-HT3: granisetron (3mg vía intravenosa IV) o 1mg vía oral (VO/12), o tropisetron (5mg IV o Vo /12 horas) u ondasetron (8 mg IV, VO o sublingual/8 hrs) o palonosetron (0.25 mg mg IV) asociado a corticoesteriodes como el metilprendisolona (125 mg/ 24 horas IV) o dexametasona (16 mg/24 horas). Si no se obtiene respuesta adecuada se utilizara metroclopramida a dosis de 1-3 mg/kg/8 horas (1-2 apoyas IV cada 8 horas). Se puede asociar a fenotizaidas como la cloropromazina (25-50 mg/8 horas vía intramuscular (IM) o la tietilperazina (6.5 mg/8 horas vía oral o rectal) o bien a haloperidol, 5 mg/8hrs vía IV o IM.

• Retardada: se inicia a partir de las 24 horas después del tratamiento. Se asocia fundamentalmente a cisplatino, carboplatino, ciclosfosfamida y otros citotoxicos como ifosfamida o doxorrubicina. No responde a los agentes serotoninergicos ,debido tratarse con metroclopramida y esteroides a las mismas dosis descritas en el apartado anterior, manteniendo la pauta durante 5 días. Se puede asociar tietilperazina (6.5 mg/8 horas). En las últimas recomendaciones sea aprobado el uso de aprepitant como coadyuvante del tratamiento esteroideo en ciclos de 3 días de 125 mg el día y 1 y 80 mg el 2 y 3 día.

Mucositis

Es una complicación frecuentemente de todo el espectro de citotoxicos, especialmente cuando se utilizan regímenes que incluyan 5-fluroracilo (8-FU), metotrexato, acinomicina D, alcaloides de la vinca y etoposido. Suelen estar relacionados con la dosis del fármaco y aparecen con más frecuencia en esquemas de infusión continua.

Las lesiones suelen aparecer durante la primera semana de tratamiento. Se aprecian inicialmente áreas eritematosas en mucosa oral o faríngea que pueden progresar a erosiones o ulceras dolorosas, incluso llegando a afectar a la mucosa esofágica, produciendo esofagitis. Especialmente grave es la afectación tras el uso de de 5-FU, caracterizado por grave dolor urente bucofaríngeo y con frecuencia xerostomía y disfagia por extensión esofágica.

Esta indicado el ingreso hospitalario siempre que exista intolerancia oral o si se asocia neutropenia grave (menos de 500 granulositos totales).

El tratamiento siempre es asintomático. Asociados al tratamiento analgésico, se utilizan enjuagues con

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