CURES FERIDES CRÓNIQUES

OBJECTIUS

• Unificar criteris d'actuació davant les ferides cròniques, basant-se en l’evidència científica.
• Facilitar la consulta i discussió

MATERIAL

• Guants de nitril
• Absorbent d’un sol ús
• Gasses estèrils
• Sèrum fisiològic d’irrigació
• Pinça estèril
• Bisturí
• Tractament específic (apòsits, pomades, solucions...)
• Esparadrap de paper
• Estisores
• Retolador permanent

INTRODUCCIÓ

Definició de ÚLCERA: Tota pèrdua de la integritat de la pell degut a una causa local o general, amb nul·la o escassa tendència a la cicatrització.

• Causes locals: Categoria de la lesió, presència d’infecció, esfàcels, escares, tunelitzacions o cavitacions, alteracions circulatòries.
• Causes generals: edat, processos patològics, alteració nutricional, estat psicològic, fàrmacs, etc.

FASES DEL PROCÈS DE CICATRITZACIÓ:

• F. Inflamativa, exsudativa o de neteja (3er-4rt dia): hemostàsia, inflamació, fagocitosi.
• F. Proliferativa (14é dia):

• F. de granulació: neoformació vascular, activació de fibroblastos, síntesi de col·lagen.
• F. d’epitelització: epitelització i contracció.

• F. Madurativa (fins a 2 anys): remodelació de la cicatriu

MÈTODE

1. VALORACIÓ DE LA LESIÓ (Veure Annex 1)

• Localització de la lesió
• Classificació segons l’origen de la lesió
• Dimensions:

• Àrea de superfície: diàmetre major x diàmetre menor, número de quadrícules (film).
• Volum (si cavitació). Veure Annex 2

• Existència de tunelitzacions, cavitacions, trajectes fistulosos
• Tipus de teixit/s present/s en el llit de la lesió:

• Estat de la pell perilesional i vores de la ferida:

• Exsudat:

• Quantitat, segons estat de l’apòsit:

• Sec: apòsit net o adherit a la ferida; en aquest últim cas indica necessitat de canviar per apòsit menys absorbent i/o afegir humitat a la ferida.
• Humit/moll: petita quantitat de líquid visible. L’apòsit primari pot estar molt tacat, però no traspassa al secundari. Normalment és l’objectiu en el tractament de l’exsudat.
• Saturat o amb fugues: l’apòsit primari està tacat i hi ha traspàs d’exsudat a l’apòsit secundari i, pot ser, també a la roba. La pell perilesional pot estar macerada. Indica que l’apòsit requereix major freqüència de canvi o canviar per un altre de major absorció.

• Color:

• Clar, ambarí: serós, habitualment es considera normal
• Torbi, lletós, cremós: pot indicar presència de fibrina o infecció
• Rosat, vermell: pot indicar presència d’eritròcits per lesió capil·lar o fragilitat capil·lar per alta càrrega bacteriana.
• Verdós: pot indicar infecció bacteriana (pseudomona)
• Groguenc, marronós: pot deure’s a presència d’esfacels o fístula entèrica/urinària.
• Gris o blavenc, pot relacionar-se amb l’ús d’apòsits amb plata.

• Olor desagradable: pot indicar creixement bacterià o infecció, presència de teixit necròtic o fístula entèrica/urinària. Alguns apòsits, com els hidrocol·loides, produeixen una olor característica.

• Antiguitat i evolució de la lesió. Utilitzar escala PUSH per controlar evolució d’una mateixa lesió.

[pic 11]

1. CURA LOCAL. PRINCIPIS BÀSICS

1. Desbridament del teixit necròtic (Veure Annex 3):

1. Quirúrgic (al quiròfan): indicat amb escares grosses o adherides i lesions extenses, fondes, molt exsudatives o amb signes d’infecció.
2. Tallant (amb bisturí): indicat amb teixit necròtic o desvitalitzat, hiperqueratosi, sequedat o excés d’exsudat, amb sospita d’infecció, sempre que no estiguin localitzades en àrees anatòmiques d’especial atenció. És el mètode més ràpid i selectiu. No es recomana en persones amb alt risc de sagnat o amb difícil cicatrització per insuficient aportació vascular. És necessari:

• control del dolor, amb anestèsics locals,
• control del possible sagnat, amb compressió o alginats
• control de possibles bacterièmies amb antibiòtics.

1. Químic o enzimàtic (amb enzimes exògenes) : més ràpid que el desbridament autolític, però més lent que el tallant. Es recomana protegir pell periulceral i aplicar humitat al llit de la ferida.
2. Autolític (mitjançant cura en ambient humit): indicat quan no es pot utilitzar altre mètode. És més lent però menys invasiu i millor tolerat.

1. Neteja de la ferida:

1. Sempre al començament, netejar les lesions amb sèrum salí fisiològic amb la pressió suficient per retirar les restes de la cura anterior, però sense produir dany al llit de la ferida.
2. En ferides amb càrrega bacteriana, esfàcels o estancament del procés de cicatrització, pot ser útil la utilització de solució antibacteriana com la polihexanida al 0,1% (Prontosan®).
3. En pacients amb diverses úlceres, començar sempre la cura per la menys contaminada.
4. No netejar la ferida amb antisèptics locals (povidona iodada, clorhexidina, aigua oxigenada, àcid acètic), doncs són tòxics per als fibroblasts humans. Només indicat abans de desbridament tallant i en ferides infectades per microorganismes multiresistents.

1. Prevenció i abordatge de la càrrega bacteriana
2. Reducció de factors que afecten a la cicatrització (Veure Annex 4).
3. Control i gestió de l’exsudat.
4. Manteniment del llit de la lesió humit i a temperatura corporal (Veure Annex 5). Està demostrat que la CAH, respecte a la cura tradicional, proporciona major qualitat de vida i té una millor relació cost/efectivitat.

1. Excepcions a la CAH: úlceres no cicatritzables per insuficiència arterial i UPP a taló

1. Evitació o reducció del dolor.
2. En cas de flictenes: aplicar antisèptic tòpic, punxar i drenar la flictena, retirar teixit desvitalitzat, aplicar tractament seguint CAH.

1. CONSIDERACIONS EN CURES PAL·LIATIVES

- Incidir en la prevenció de l'aparició d'úlceres.

- Si ja existissin úlceres:

• Plantejar objectius realistes, tenint en compte si existeixen possibilitats de curació.

• Evitar en la mesura del possible les tècniques agressives.

• Assegurar el confort del pacient reduint al màxim el temps de les cures utilitzant analgèsia prèvia si és necessari.

1. PRODUCTES UTILITZATS EN EL MANEIG LOCAL DE LA FERIDA

Un apòsit ideal ha de complir les següents característiques:

- Oferir protecció mecànica.

- Mantenir ambient humit, per a estimular la regeneració tissular i afavorir el desbridament, controlant l’exsudat.

...