Caso: Niño con malnutrición infantil

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS[pic 1]

CURSO EXTERNADO DE MEDICINA FAMILIAR

PRÁCTICA 3

Caso: Niño con malnutrición infantil

Anamnesis

• Filiación:

• Nombre: M.R.S.F.
• Sexo: Femenino
• Edad: 1 año
• Fecha de nacimiento: 28/02/2021
• Lugar de Nacimiento: Lima
• Dirección de residencia: Villa María del Triunfo (Lima)

• Antecedentes personales:

• Producto de primer embarazo de paciente de 30 años.
• Gestación: 2 CPN; medicamentos en la gestación: no recuerda; patologías durante la gestación: preeclampsia, ITU; hospitalizada por 15 días.
• Parto: Cesárea por oligohidramnios, RN pretérmino 36 semanas, peso al nacer: 2200g; APGAR:  71 95. BPN, RCIU.
• No hospitalizaciones previas.
• Vacunas: madre refiere que paciente tiene las vacunas completas.
• En el puesto de salud le indicaron gotas de hierro polimaltosado a partir del 4to mes de vida
• Crecimiento y desarrollo: Retardo en el desarrollo psicomotriz, Desnutrición crónica. Acudió pocas veces al control de crecimiento y desarrollo.
• Anemia leve (tamizaje a los 6 meses, de 10,2 gr/dL). Recibió tratamiento con Sulfato Ferroso/ hierro polimaltosado. Hb control de 9,7 gr/dL al final del tratamiento. Madre refiere que sólo le dio por algunos meses, al inicio todos los días, pero después lo discontinuó porque el paciente se estreñía y no pudo acudir nuevamente al puesto de salud.
• Alimentación Complementaria: Consume leche materna y de vaca que le dan desde antes de cumplir los 6 meses y hasta la fecha. Además, huevos, escasa carne de pollo y vaca, pocas verduras. Puré de camote y papa ocasionalmente. Frutas muy poco. Menestras y cereales muy poco. Actualmente sólo tolera pecho.

• Antecedentes familiares:

• Madre (María) de 30 años, ama de casa con trabajos temporales como limpieza de hogares o lavando ropa. Se encuentra adelgazada, con signos de carencia nutricional. Refiere no tener enfermedades ni hospitalizaciones previas.
• Padre (Oscar), abandonó el hogar desde que se enteró del embarazo de María.

• Problema actual:

• Paciente es traído por su madre a consultorio externo, derivado de enfermería, para continuar con tratamiento para la anemia y evaluación de la ganancia de peso y talla, así como del desarrollo psicomotor.
• Refiere que continua con problemas nutricionales, con pobre ganancia de talla y peso. Además, con retraso en el desarrollo. Paciente presenta sueño incrementado, déficit de atención, irritabilidad, hiporexia, duerme con los ojos entreabiertos.
• Madre refiere que por cuestiones económicas no puede comprar carne.

• Contexto familiar y social:

• El paciente desde que nació vive con su madre en Villa María del Triunfo, en un cuarto prestado por los familiares de la madre. La vivienda es un cuarto de material noble y cuenta con servicio eléctrico, agua y desagüe. María tiene apoyo de su hermana Rocío en el cuidado de su hijo. No ve al progenitor desde el anuncio de su embarazo.
• Madre de 30 años, grado de instrucción 5to de secundaria, se dedica a trabajos temporales, madre soltera. Realiza trabajos de limpieza de casas, 3 veces por semana.
• Cerca de su domicilio existe un acopio de recicladores y basural en las inmediaciones de la vivienda.

Evaluación física

• AREG, REH, MEN
• T:37°C, FC: 120, FR: 24
• Impresiona cansada, sin energía, poco atenta, lentitud en movimientos.
• Durante la evaluación se evidencia palidez de piel y mucosas
• Retraso en el crecimiento y en el desarrollo, se sienta con apoyo.
• Piel y tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad.
• Hipotrofia muscular.
• Delgadez y aspecto demacrado.
• Peso: 7,1 Kg; Talla: 69 cm
• P/E <-2 Z; P/E <-3 PERCENTIL
• T/E <-2 Z; T/E <-3 PERCENTIL

Exámenes de ayuda al diagnóstico

• Hemoglobina de control 9,7 g/dL
• Reacción inflamatoria en heces: (-)
• Examen parasitológico seriado en heces: (-) (-) (-)

Evolución

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