Correclinica

Base de Datos

CASO CLÍNICO

1. DATOS GENERALES

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

• Nombre completo del paciente: Amanda Lainez López

• Edad: 29 años

• Sexo: femenino

• Ocupación: ama de casa

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa con una dilatación avanzada con un embarazo de 19 semanas y un IC de aborto inevitable. W 453g

2. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

• Fecha de menarquia: 14 años

• Fecha de menopausia: -

• Ciclo menstrual: -

• Fecha última menstruación: 8-12-2012

• Gestas: 3# partos: 0# abortos: 0# *

• Fecha de último parto: 15-03-2007 por cesárea

• DIU: -

• Tratamiento hormonal: -

*observaciones:

Gestas: 3 Partos: 0 Cesáreas: 3 AB: 1 (espontáneo) HV:3 HM: 0

3. HOSPITAL

Hospital General San Juan de Dios

Registro médico: 201016873

Diagnóstico clínico en orden de prioridad:

Exámenes:

• Patología quirúrgica:

o No de historia clínica: 10-16873

o No. De patología: Q-2013-3046

o Paciente: Amanda Lainez López edad: 29 a sexo: F

o Médico referente: de león

o Hospital: General San Juan de Dios

o Sala: Emergencia de Ginecología

o Pieza Quirúrgica: Feto

o Fecha de envío de muestra: 8-Abr-2013

o Fecha de recepción de muestra: 8-Abr-2013

o Fecha de diagnóstico: 11-Abr-2013

o Fecha de impresión: 12-Abr-2013

Descripción macroscópica:

Feto de sexo femenino de 27 cm corona- talón y de 450g, a la inspección externa sin anomalías macroscópicas evidentes. Segmento de cordón umbilical blanco de 3 x1 cm, al corte con sus tres vasos sanguíneos presentes, secciones de tejido se someten a estudio histológico. (1 caseta, 1 cote),

Dra Medina //ER

Diagnóstico

Contenido uterino, procedimiento no especificado:

FETO DE SEXO FEMENINO DE 27CMS CORONA-TALÓN Y 450GRS

FUNISITIS AGUDA

EXAMEN EXTERNO

TANATOLOGÍA

1. Rigor mortis: El feto se encuentra en posición fetal, sin embargo la rigidez cadavérica es ausente en fetos y es fugaz en los recién nacidos. Esto se debe a que toda la energía obtenida por el feto viene de la madre, y nunca estuvo en presencia de oxígeno. El feto tenía muy poca masa muscular por lo cual no se instalaba la rigidez.

2. Livor mortis: Se encuentra hipostasis en la región del dorso superior y la porción cefálica con una coloración parda negruzca, debido a que el feto se encontraba en posición cefálica.

3. Zonas apergaminadas: No se observan en el feto debido a que estaba fijado en formol.

4. Los signos accesorios como: enfriamiento del cuerpo, palidez de la piel, dilatación de las pupilas, reflejos conjuntivales, opacidad de la córnea, facies cadavéricas, relajación de los esfínteres, no se pudieron observar debido a que la muerte fue causada por un aborto a las 19 semanas.

DATOS GENERALES

“Cadáver de sexo femenino, de una edad real de 19 semanas de gestación y una edad aparente de 21 semanas de gestación”

El feto mide “25 centímetros” de alto, con una circunferencia cefálica de “18.5 centímetros”, circunferencia torácico “17 centímetros” y circunferencia abdominal de “16.5 centímetros”

Tiene un peso de 450 gramos

EXÁMEN EXTERNO

1. No se encuentra edema.

2. No se observa ictericia

3. No se observa cianosis

4. No se observa purpura, equimosis, pápulas, vesículas, úlcera.

5. No se observa descamación debido a que está fijado en formol

6. Pigmentación: se observa tanto las plantas de los pies como las palmas de las manos tienen una coloración pálida.

7. No se encuentran cicatrices o incisiones operatorias. La piel no pierde su continuidad.

8. Pelo: Se observa un cuero cabelludo de apariencia sana donde inicia el crecimiento de nuevo cabello, de aspecto fino sano y abundante. Se observa lanugo. Hay presencia de cejas abundantes.

9. No se pudo evaluar los ojos.

10. Se observa cartílago nasal poco desarrollado.

11. Oídos de implantación normal, pabellón auricular completo y de aspecto normal, sin lesiones aparentes.

12. Labios de coloración pálida, encías de aspecto normal.

13. Ganglios linfáticos superficiales no palpables.

14. Glándula mamaria de aspecto normal y desarrollada acorde a la edad gestacional.

15. Grasa subcutánea: se observa escasa y difícil de medir.

16. Musculatura pequeña y poco desarrollada.

17. En la columna vertebral no se observa ninguna anomalía al tacto.

18. Presentaba ano perforado de aspecto normal, y genitales distinguibles propios de la mujer.

19. Las articulaciones se observan sin ningún tipo de lesión ni anomalías estructurales, no se puede evaluar el movimiento debido a que el feto estaba fijado en formol y sin ausencia de ninguno de los componentes estructural.

EXÁMEN INTERNO

Cortes:

Se realizo una incisión inicial en forma “Y” que va desde las articulaciones acromioclaviculares hacia la línea media con punto de unión a nivel del 1/3 medio del esternón. La rama vertical de la Y pasa a la izquierda del ombligo hacia al sínfisis del pubis.

Se continúa la disección hacia las regiones supraclaviculares y anterolateral del cuello, en ambos lados y línea media.

Se realizo disección manual hasta el mentón y borde inferior de la mandíbula en ambos lados.

Apertura del tórax: con la disección previa del colgajo musculo-cutáneo cervico-torácico, se expone la parte anterior de la caja torácica. Luego se seccionan las costillas, a nivel del cartílago. Completa la incisión, se libera el plastrón esternal. Se reclina el peto sobre la cabeza y se cortan sus últimas adherencias al cuello.

Apertura de la cavidad abdominal: se profundiza la incisión previa hasta cortar las aponeurosis de los músculos abdominales y se llega al peritoneo. La cavidad se termina de

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