DATOS DEMOGRÁFICOSYANTROPOMÉTRICOSDELPACIENTE.

FICHA DESEGUIMIENTOA PACENTE-HISTORIA FARMACOLOGICA (ANEXO 1)

DATOS DEMOGRÁFICOSYANTROPOMÉTRICOSDELPACIENTE

NOMBREDE LA IPS

HISTORIA CLÍNICA

3914004

SERIVICIO

Consulta externa

CAMA

FECHADE ELABORACIÓN

01-10-2016

1. CARACTRIZACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRES

Pedro Andrés Mesa Olivera

CUIDADOR

ESTADO

NUTRICIONAL

  Normal

GENÉRO

M

PESO

70 kg

TALLA

1,74cm

IMC

 23.17

EDAD

  24 años

MÉDICO

 Jose Espinosa

DATOS CLÍNICOS

MOTIVODE CONSULTA (MC).

“ Tengo gripa y dolor de cabeza”

HÁBITOSPERSONALES:

Jugar futbol, ver televisión.

ANTECEDENTESPERSONALES(AP)

Niega hospitalización, niega quirúrgico.

ANTECEDENTES  FAMILIARES  (AF)  

Hipertension arterial línea paterna

ALERGÍASCONOCIDAS

Niega alergias

ENFERMEDAD ACTUAL(ES)

Paciente masculino 24 años de edad que acude a consulta externa por presentar cuadro de aproximadamente 3 días de evolución caracterizado por rinorrea hialina asociado a tos seca y cefalea global de leve intensidad, compatible con cuadro de rinofaringitis aguda, se decide manejo ambulatorio con formula y recomendaciones y signos de alarma para reconsultar.  

EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Buen estado general, afebril, hidratado, Glasgow 15/15, mucosa oral humeda, amígdalas normal, pulmones bien ventilados, cardiaco rítmico no soplos, abdomen blando depresible no dolor a palpación, genitourinario normal, piel normal, SNC no déficit aparente.

ESTILO DEVIDA. Alcohol y tabaco.

Alcohol eventual. Niega fumar.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO INICIAL

DIAGNÓSTICO ACTUAL

        Rinofaringitis

Rinofaringitis

1.   ANAMNESIS FARMACOLOGICA (MEDICAMENTOS CONSUMIDO EN EL ÚLTIMO AÑO POR SU PROPIA INICIATIVA)

NombreGenérico

FF/

concentración

Dosis

/Frecuencia

Vía de

Admón.

Fecha

de

Inicio

Fechade

suspensión

Indicación

Acetaminofén

Tableta de 500mg

500mg/dia

V.O.

Fiebre

2.        COMENTARIOS SOBRE LAACTITUD DEL PACIENTEFRENTE A LA AUTOMEDICACIÓN, ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PRESCRITOPOR ELMÉDICO Y NECESIDADES EDUCATIVAS

Paciente refiere que tiene mucha confianza al momento de la automedicación cuando presentan fiebre o dolor de cabeza.

MENSAJE EDUCATIVO (EpS)- TRÍPTICOS

Se le explico al paciente las consecuencias que puede tener una automedicación, ya que esto puede traerle muchos efectos negativos que la pueden perjudicar su estado de salud, debido a que los medicamentos son delicados al momento de ingerirlos sin previos conocimientos de su efecto y sin recomendaciones de su uso adecuado y racional.

3.   TERAPIAFARMACOLÓGICA (MEDICAMENTOS CONSUMIDO EN EL ÚLTIMO AÑO PRESCRITOS POR

MÉDICOS)

Nombre Genérico

FF/

concentración

Dosis

/Frecuencia

Vía de

Admón.

Fecha

de

Inicio

Fecha de

suspensión

Indicación

cefalexina

 Tableta de 500 mg

 500 mg / 12h

 V.O

 Infección urinaria

4.        TERAPIAFARMACOLÓGICA(MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS ALPACIENTE DURANTE EL PERIODO ANALIZADO)

NOMBRE GENÉRICO

FF/

concentración

Dosis

/Frecuencia

Vía de

Admón.

Fecha

de

Inicio

Fecha de susp.

   Indicación

Acetaminofen

 Tableta  

  1gr/8h

 V.O

01/10/16

02/10/16

Fiebre/dolor

Cetirizina

 Tableta

 10 mg /24h

 V.O

01/10/16

05/10/16

Rinorrea

Vitamina C

 Tableta

 500 mg / 12h

 V.O

01/10/16

Sin finalizar

Reforzar sistema inmune

5. TERAPIA NO FARMACOLOGICA

TIPO

SI

NO

FECHA

HIDRATACIÓN

 X

CATETER

 X

NUTRICIÓNPARENTERAL

 X

CIRUGIA

 X

RADIOTERAPIA

 X

OTRO (CUAL)

 X

FACTORES

CONOCE

CUMPLE

NO CUMPLE

CONTROL MÉDICO

x

x

DIETA

x

X

ALCOHOL

X

X

CIGARRILLO

X

X

EJERCICIO (GRADO LEVE,MODERADO Y ALTO)

x

X

6. REACCIONES ADVERSASDELA TERAPIA

FECHA

FARMACO

REACCIÓN ADVERSA

DURACION

SISTEMA

RESOLUCIÓN