DEPTO: CLÍNICAS DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA, CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA[pic 1][pic 2]

CENTRO UNIVERCITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPTO: CLÍNICAS DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA, CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL.

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERÍA DE LA MUJER Y EL RECIÉN NACIDO.

MAESTRO: NAVARRO DÍAZ DORIAN RENE

BAEZ VALDEZ LAYRA GUADALUPE

Historia clínica

La historia clínica hace referencia a un conjunto de documentos que contienen datos de la valoración e información referente al estado de salud en el que se encuentra la paciente. Todo lo anterior obtenido mediante un proceso asistencial.

La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud de una persona paciente.

 La adecuada estructuración de una historia clínica es fundamental para poder conseguir una aproximación diagnóstica acertada y asimismo un adecuado tratamiento.

Consta de varios elementos:

Anamnesis,  donde se deben obtener los datos mediante una entrevista con la paciente.

Datos personales

• Nombre y apellidos
• Fecha de nacimiento, edad
• Estado civil
• Nivel de estudios y profesión
• Domicilio y teléfono de contacto
• Núcleo familiar
• Información de la pareja

Motivo de consulta

• Es la razón por la cual consulta un paciente.

Antecedentes familiares

• Diabetes, hipertensión, patología cardiovascular y neoplasias
• Enfermedades  hereditarias, defectos congénitos y antecedentes de gemelos
• Enfermedades infecciosas

Antecedentes personales

• Enfermedades hereditarias, crónicas
• Intervenciones quirúrgicas, fracturas
• Grupo sanguíneo, transfusiones sanguíneas
• Alergias
• Vacunación
• Medicaciones
• Hábitos tóxicos

Antecedentes obstétricos

• Número de embarazos y desarrollo
• Tipos de parto
• Complicaciones de puerperio
• Tipo de lactancia
• Estado de salud de sus hijos

Antecedentes ginecológicos

• Menarquia
• Ciclo menstrual
• Edad de inicio de las relaciones sexuales
• Número de parejas sexuales
• Métodos anticonceptivos

Gestación actual

• Fecha de última regla normal (FUR) y características
• Fecha en que se realizó la prueba de embarazo
• Signos y síntomas

Exploración, ya sea general, ginecológica u obstétrica

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERCITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPTO: CLÍNICAS DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA, CRECIMIENTO Y DESARROLLO INFANTIL.

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERÍA DE LA MUJER Y EL RECIÉN NACIDO.

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Métodos de explotación ginecológica y obstétrica.

MAESTRO: NAVARRO DÍAZ DORIAN RENE

BAEZ VALDEZ LAYRA GUADALUPE

Exploración física general

Peso y talla:

Calculo de índice de masa corporal (IMC = peso/talla) para realizar el consejo nutricional más adecuado. El peso se tomara en cada visita.

Tensión arterial:

La tensión arterial se determina con cada visita, y se tomara siempre en las mismas condiciones, al final de la consulta, para reducir al máximo las influencias emocionales y psíquicas.

Extremidades inferiores:

Para observar la presencia de edemas y varices. Se observan las extremidades inferiores buscando la presencia de edemas, que se consideran un signo precoz de eclampsia.

Inspección de la piel:

Para buscar pigmentaciones anormales, infecciones, erupciones, etc.

Exploración obstétrica

Altura de fundus uterino:

La altura del fondo uterino es la es la medida que da información del tiempo de gestación y del desarrollo del embarazo.

La altura del fundus uterino es la distancia que hay desde la sínfisis del pubis hasta el fondo del útero; se expresa en centímetros. Se realiza en cada consulta y se va anotando.

  Para tomarla, la gestante debe estar en decúbito supino. Se colocara el extremo de la cinta métrica sobre el borde superior de sínfisis del pubis en la zona media, apoyando el pulgar, y extenderá la cinta sobre la línea media abdominal hasta llegar al fondo uterino.

Hay una relación entre la altura del fondo uterino y el tiempo de gestación. Según la regla de McDonald, para establecer la edad gestacional en semanas, se multiplica la altura por 8 y se divide entre 7.

El ritmo de crecimiento del fondo uterino es de, aproximadamente, unos 4 cm por mes hasta la semana 36 de gestación.

Valoración de la estática fetal con las maniobras de Leopold.

En el control de la gestación de las últimas 10 semanas y el comienzo del parto se valora la estática fetal buscando cual es la situación, la posición, la presentación y la actitud del feto dentro del útero materno.

• La situación es la relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.
• La posición es la relación del dorso fetal en relación con la pared uterina.
• La presentación es la parte del feto que está más cercana del estrecho superior de la pelvis.
• La actitud es la relación que se guardan entre si las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y extremidades.

Para poder conocer cada uno de estos aspectos se utilizan las maniobras de Leopold.

La mujer debe estar colocada en decúbito supino, con el abdomen desnudo.

Para realizar la exploración, en las tres primeras maniobras hay que colocarse del lado de la gestante mirando hacia su cara y, en la cuarta, mirando hacia los pies.[pic 5]

Primera maniobra de Leopold:

Permite identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino, generalmente, la cabeza o las nalgas. El explorador se coloca frente a la gestante y abarca el fondo uterino con la palma de ambas manos

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