DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ[pic 1][pic 2]

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

[pic 3]

ASIGNATURA:

EMBRIOLOGIA

TEMA:

DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL

DOCENTE:

DRA. MINERVA CASILDA DONATE PINO

AUTORES:

Sandra Milena Alcívar Intriago

Gladys Alicia Anchundia Zambrano

 David Esteban Huertas Chacua

 Emily Alejandra Molina Barcia

 Dana Stefany Moreira Marcillo

 Marlon Javier Santamaría Juela

NIVEL: PRIMERO

PARALELO: A 

PERIODO MAYO 2020 – OCTUBRE 2020

DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL (FETAL)

Caso Clínico

Primigrávida de 23 años con embarazo gemelar diamniótico monocoriónico espontáneo fue remitida a la Unidad a las 16 semanas de gestación. La razón fue una marcada discrepancia en el crecimiento de ambos gemelos y Dopplers anormales en el gemelo pequeño.

La paciente tuvo una prueba de detección combinada en el primer trimestre con bajo riesgo de anomalías cromosómicas. La discrepancia en las translucencias de la nuca no fue marcada (1,7 mm frente a 1,9 mm), pero la diferencia en las longitudes de la corona y la rabadilla fue del 21% (63,4 mm frente a 80,4 mm).

La paciente no era fumadora, no tenía antecedentes médicos significativos y su nivel de hemoglobina era normal.[pic 4]

Evaluación del caso:

La exploración a las 16 semanas y se encuentra una discrepancia del 45% en el peso fetal estimado de ambos bebés (fórmula Warsof); y la CA del bebé pequeño estaba por debajo del percentil 5. La anatomía de ambos gemelos era normal; el charco más profundo de líquido amniótico en el bebé pequeño estaba en el límite inferior normal y en el bebé grande era normal.

El bebé pequeño tenía flujo telediastólico (EDF) ausente en una de las arterias umbilicales, Doppler normal en la arteria cerebral media (MCA) e índice de pulsatilidad (PI) alto en el conducto venoso con onda 'a' positiva. Los Dopplers en el bebé grande eran normales.

Se trata de un caso de embarazo gemelar MCDA con RCIU selectivo tipo 2 y se decide monitorear en una semana con alta probabilidad de cirugía fetal en caso de deterioro del bebé pequeño.

Ella vino la semana siguiente y luego, con 17 semanas de gestación, la discrepancia en el EFW entre los bebés seguía siendo la misma (45%).

El bebé pequeño, cuya CA todavía estaba por debajo del percentil 5, presentó ahora oligohidramnios con una piscina vertical más profunda de 1 cm.[pic 5]

En cuanto al Doppler, el bebé pequeño mostró ahora FED ausente en ambas arterias umbilicales, onda 'a' invertida en el conducto venoso y alta velocidad máxima sistólica en la ACM.

El bebé grande se quedó con Dopplers normales. El cuello uterino era largo y cerrado, sin embudos y medía 30 mm.

Diagnostico: 

Embarazo gemelar MCDA con RCIU selectivo severo tipo II. Considerando el deterioro del gemelo pequeño (líquido amniótico y Dopplers) y su alta probabilidad de fallecimiento intrauterino, decidimos realizar la cirugía fetal principalmente para proteger el bienestar del bebé sano (evitando así la consecuente exanguinación de este gemelo a través de la placenta) anastomosis tal.

Le explicamos al paciente la gravedad de la afección y le indicamos que, si no hacíamos nada, ambos bebés tendrían una alta probabilidad de fallecimiento o discapacidad mental.

Probabilidad de supervivencia:

En cuanto al manejo quirúrgico, debido a la condición crítica del bebé pequeño, su probabilidad de supervivencia era solo del 10% mientras que la probabilidad de supervivencia del bebé grande era del 70% con un riesgo de parto prematuro antes de las 32 semanas del 45%.

Después del asesoramiento, el paciente aceptó la cirugía y firmó los formularios de consentimiento.

Tratamiento:

Durante la fetoscopia, realizamos una ablación placentaria secuencial con láser, identificando primero las anastomosis y luego quemando a lo largo del ecuador placentario.

Entre las anastomosis identificadas, se encuentra una anastomosis arteriovenosa del feto restringido hacia el normal que mostraba un color fluctuante entre rojo y violeta lo cual es inusual en este tipo de anastomosis (unidireccionales).

Considerando este hallazgo una consecuencia de la baja presión vascular central en el feto enfermo y sus ramas arteriales umbilicales placentarias, incapaces de superar la presión de las ramas venosas umbilicales del feto normal a nivel de las anastomosis placentarias.

...