Dimensiones De Seguridad En Institucion Sanitaria

 Caracterice las dimensiones de cultura de seguridad en su institución

1. Franqueza en la comunicación

• Existe un nivel aceptable de notificación de eventos adversos y sus respectivas responsabilidades

• Existe la instancia con los superiores directos, de fácil coordinación, de una reunión bipersonal con el objetivo de informar de riesgos de seguridad de nuestros pacientes.

• Con los superiores integrantes de la directiva de institución de hace más difícil ya sea por efectos de la burocracia, de temor o simplemente a considerar dicha información entregada como inútil

• No hay temor de informar riesgos para paciente pero existe un sentir general de “no ser tomados en cuenta”, pues no se ven acciones prontas y concretas con respecto a lo informado.

2. Feed-back y comunicación sobre errores

• Hay de manera general una oportuna información de errores.

• Se realiza un análisis de errores y sus circunstancias

• Se realiza también un informe de lo realizado con el respectivo análisis (aplicación de modificaciones o correcciones)

• Bajada de información con respecto al proceso (notificación, análisis, modificaciones) a los distintos niveles

• Extrapolación de correcciones y/o modificaciones a lugares (unidades/servicios) con características similares.

• En el caso de la subnotificación de los errores que se piensan no importantes lleva a una falta de mejoría de estas situaciones ya nunca se hicieron evidentes para analizarlas y proponer una mejora.

3. Frecuencia de eventos notificados

• Indicadores de notificaciones emanados de la oficina de calidad, pues es ella quien lleva el registro general de todos los servicios

• La notificación dentro de mi servicio de hace de forma inmediata al ocurrir el evento en horario diurno y se difiere hasta el proximo horario hábil cuando ocurre en noches o fin de semanas

• Se hace entrega de la notificación del evento en conjunto con el análisis de esta.

4. Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades

• No hay entrega de turno profesional de enfermería en servicio de Pediatría

• Servicio de cirugía no cumple con protocolo de entrega de turno

• Entrega/recepción de turno realizados de forma apresurada lo que conlleva falta de información o datos incompletos.

• Entrega de pacientes vía telefónica no es constante, ya que solo sucede en algunas ocasiones.

5. Apoyo de gerencia del hospital en la seguridad del paciente

• Creación de unidad de seguridad del paciente

• Creación e implementación de protocolos referentes a la SP

• Apoyo por parte de la dirección a la unidad de SP a través de medios difusión institucionales como correo electrónico

• Falta empoderamiento de la unidad de SP por parte de la dirección del establecimiento

• Insuficiente priorización de la SP con respecto de otros temas institucionales por parte del establecimiento

• Queda pendiente una promoción más abierta del tema que incluya no solo funcionarios sino también usuarios, y que no sea originada solo desde la unidad a cargo sino más bien de parte de los directivos con la participación activa de todos los integrantes de la institución (que la SP sea y parezca un objetivo general y siempre presente)

6. Respuesta no punitiva a errores

• Notificación y análisis con enfoque positivo y constructivo

• Búsqueda de soluciones en base a errores notificados o detectados

• En general si existe un grado importante de notificación de eventos, pero también hay un temor a posibles medidas a tomar en contra de los responsables.

• Hay una mayor sensibilidad para la detección de errores o eventos a través de una vigilancia o supervisión activa.

• Existe aún una cultura muy arraigada en nuestros funcionarios de “no notificar”

7. Aprendizaje organizacional y mejora continua

• Extrapolación de correcciones o nuevas medidas implementadas a otros servicios o unidades en situaciones similares

• Críticas constructivas (realizadas de manera formal dentro de un proceso de mejora) entre servicios o unidades que estén relacionados.

• Reuniones

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