ECLARACION JURADA ESTADO DE SALUD.

DECLARACION JURADA

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………………, identificado(a) con DNI N° ………………………………….., declaro bajo juramento:

• Tener conocimiento que el puesto al que postula demanda el cumplimiento de diferentes actividades, entre las que se encuentran,  levantar cajas (de alto peso), manipular herramientas punzo-cortantes, así como subir constantemente escaleras, permanecer largas horas de pie y estar expuesto(a) a fatiga física y mental.

• Padecer alguna enfermedad:     NO                            SI      [pic 1][pic 2]

• En el caso de haber sido afirmativa su respuesta, especificar su diagnóstico o enfermedad: …………………………………………………………………………………………………………………

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• Recibe tratamiento:      SI                             NO      [pic 3][pic 4]

• Señale algo adicional que desee comentar sobre su estado de salud:   ….……………………..

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Fecha: ___________ de __________________________ de 2________

[pic 5]

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                                          FIRMA

         HUELLA DACTILAR

MOMBRE:………………………………………………………………                                

DNI: …………………………………………………………………………                                          

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