EJEMPLO DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración[pic 1]

Fecha de ingreso al servicio de medicina interna: 07 de Agosto del 2017.

Fecha de valoración: 30 de Agosto del 2017.

Elaboró: P.E.S.S. Yareli Galindrez Valle.

[pic 2]

DATOS PERSONALES:

• Nombre: Ayala García Crisologo Melesio.
• Edad: 81 años
• Género: masculino.
• Cama: 820.
• Estado civil: casado.
• Religión: católico.
• Ocupación: jubilado.
• Lugar de origen: Acapulco, Gro.
• Grupo familiar: 6 hijos.
• Nacionalidad: mexicana.
• Domicilio: Calle 14, Callejón México. Colonia Juan R escudero. Acapulco, Gro.
• Sala: Medicina interna (8º piso).

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Paciente masculino de 81 años de edad que ingresa a medicina interna en turno vespertino el día 07 de Agosto del 2017, proveniente de Terapia intensiva (UCI-A). Tras 40 días de hospitalización (UCI-A 17 días y Medicina interna 23 días) es diagnosticado de:

• Neumonía asociada a la ventilación mecánica por Candida albicans, Klepsiella pneumonae BLEE y Enterococous faecalis del grupo D.
• EVC hemorrágico en núcleo de la base izquierda.
• PO craneotomía. 

Antecedentes familiares:

Carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2 por la rama materna 3 hermanos con DM2 e HAS.

Antecedentes personales no patológicos:

Medio socioeconómico medio, habita en una casa propia construida de material de cemento y la constituyen 3 habitaciones y cuenta con servicios públicos como luz, agua y drenaje, habitan 4 personas y ningún animal doméstico. La higiene: baño diario, cepillado de dientes 2 veces a día, alimentación 3 veces al día buena cantidad y calidad: carnes rojas 4/7, leguminosas 5/7, aves y pescado 5/7, tortilla 6/7, frutas y verduras 5/7, lácteos 2/7, cereal 2/7, grasa 2/7, leguminosas 5/7. Exposición al humo de tabaco, alcoholismo y toxicomanías negadas, ejercicio diario suele caminar por la mañana y tarde, con imunzaciones completas sin presentar previo carnet.

Antecedentes personales patológicos:

Colecistectomía hace 16 años.

Cirugía de extracción de cataratas en el 2014.

Craneotomía 2017.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Examen físico general: paciente normolineo que  no deambula, actualmente se encuentra decúbito supino, ligero edema en miembros inferiores, paciente que  no deambula, presenta estado de inconciencia T/A 110/70 mmHg  FC  80x’  FR  18X’  T°  36.7°c   SpO2 99% , peso 75kg y talla 1.75m con signos neurológicos importantes, mal estado nutricional e hidratación moderada, estuporoso y  comatoso desorientación en sus 3 esferas tiempo, lugar y persona, no hay respuesta verbal, nunca está totalmente despierto, ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. Dependiente para todos sus movimientos (dependencia total) los tegumentos, piel y mucosas se encuentran en un moderado estado de higiene. Palidez cutánea con temperatura conservada. Piel reseca, agrietada, presenta hematomas. Mucosas pálidas y resecas.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA Y CUELLO: normocefalica, presenta cicatriz kocher en cráneo a expensas de un drenaje de hematoma, expresa dolor a la palpación. Cabello corto, escaso, canoso y de higiene normal. Ojos resecos, conjuntivas pálidas, esclerótica ictérica, pupilas isocoricas hiporeactivas, Nariz simétrica, narina izquierda permeable y derecha obstruida por SNG, no presenta secreciones.

Labios resecos, piezas dentarias completas, encías blanquecinas sin signos de inflamación, lengua reseca e inadecuada higiene bucal.

No presenta secreciones en oídos, buena higiene. Pabellones auriculares sin deformaciones, en posición normal, no presenta trastornos auditivos.

Cuello simétrico, sin cicatrices, pulso carotideo positivo, no presenta ingurgitación yugular, no se palpan ganglios. En tráquea invadida por traqueotomía, no hay palpación de la glándula tiroides y sin presencia de nódulos. Presenta rigidez de nuca, sin movimientos normales aparentemente.

TORAX: simétrico, patrón respiratorio anormal (disneico) 18 respiraciones por minuto con apoyo ventilatorio mecánico. Patrón respiratorio asociado a la ventilación mecánica. Respiración de sistema bilateral con irregularidad y con dificultad. Con ruidos agregados en ambos campos pulmonares.

Mamas simétricas, turgentes, de acorde a su edad, no se palpan nódulos ni adenopatías.

Columna vertebral alineada en todo su trayecto.

ABDOMEN: blando, depresible, globoso, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Higiene conservada. Presenta cicatriz kocher por colecistectomía. Presenta ruidos hidroaereos.

Eliminación urinaria por sonda vesical Foley numero 16 normal, espontanea, de color amarilla y no presenta signos de infección.

Eliminación intestinal de consistencia Pastosa, de 0 a 1 a deposiciones diarias.

EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas, no presentan edemas, buen tono y pérdida de fuerza muscular en ambos brazos, sin movimientos normales, Sensibilidad conservada al tacto fino y grueso. Uñas largas y gruesas, no presenta signos de micosis, lecho ungueal con buen relleno capilar. Higiene inadecuada.

Pulso radial regular en ambos miembros, 80 pulsaciones por minuto (normofigmia), se constata tensión arterial de 110/70 mmhg (normotensa) en ambos miembros superiores.

Presenta hematomas en brazo y antebrazo izquierdo y derecho.

EXTREMIDADES INFERIORES: buena higiene, presenta equimosis (hematoma) en ambos miembro inferior, en talón específicamente (UPP G. II). Pápulas eritematosas en ambos talones. Presenta escoriaciones en pie izquierdo y hematoma en tobillo izquierdo por antecedente de UPP G II, presenta edema. Pies sin presencia de deformaciones óseas, uñas sucias y en mal estado de cuidado. Presencia de UPP en talón izquierdo y derecho grado II.

Sensibilidad normal al tacto, fuerza y tono muscular inadecuado, movilidad reducida por presentar dolor en ambos miembros.

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