EMBOLIZACION

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Malformación arteriovenosa cerebral: Tratamiento endovascular

Augusto Brazzini, Luis Cabrera, Raúl Cantella,

Robert Aliaga G., Fernando Robinson

INTRODUCCION

La embolización transcatéter de malformaciones vasculares se ha convertido en un área importante de la Radiología Intervencionista, ya sea como tratamiento definitivo, en muchos casos, o como tratamiento para disminuir o eliminar el flujo arterial prequirúrgico y minimizar la pérdida de sangre. La realización de estos procedimientos implica que el médico tenga un cabal conocimiento, tanto de la anatomía vascular y de la patología a ser tratada, como de los materiales y agentes embolizantes. Ello, con el fin de obtener la adecuada ubicación del material y del agente embolizante, minimizando la posibilidad de complicaciones inherentes al examen.

HISTORIA

Han pasado casi cien años desde la aparición de los primeros reportes en la literatura médica sobre embolizaciones arteriales.

Como antecedentes históricos los primeros reportes encontrados en la literatura son de 1904 cuando Dawbain, Lussenhop y Spence describieron la inyección preoperatoria de parafina-petrolada derretida en la arteria carótida externa de pacientes con tumores de cabeza y cuello1.

En 1930 Brooks introdujo la embolización, inyectando un fragmento de músculo adosado a un clip de plata, para la oclusión de una fístula carotídeo-cavernosa traumática en la arteria carótida interna2. También, en esa década, se realizó la oclusión de fístulas carotídeo-cavernosas en arterias carótidas expuestas quirúrgicamente empleando músculo, grasa, fascia lata o duramadre. Durante los años siguientes continuaron los aportes de diferentes autores, tanto en los territorios anatómicos susceptibles de ser tratados, como en el desarrollo de técnicas y nuevos materiales embolizantes.

Es hacia 1972 que Zanetti y Sherman introdujeron en Estados Unidos, el empleo del adhesivo tisular lsobutyl 2-Cyanoacrylato como agente embolizante.

Instituto Brazzini Radiólogos Asociados.

Sin embargo, es en los últimos veinte años, gracias al desarrollo y aplicación de nuevos agentes embolizantes, conjuntamente con la mejora en la tecnología aplicada a los microcatéteres y microguías, que ha sido posible alcanzar casi cualquier parte del cuerpo, incluido el cerebro.

Es igualmente importante mencionar el avance en los equipos de diagnóstico radiológico que nos ha llevado desde la radioscopia directa hasta la fluoroscopia con sustracción digital, de hoy en día.

DEFINICION

La malformación arteriovenosa (MAV) cerebral es la malformación vascular intracraneal más común. Es una compleja patología vascular compuesta de arterias y venas de desarrollo anormal.

El origen de las malformaciones vasculares sería el pobre desarrollo de la red capilar o su total agenesia. La MAV está rodeada de un tejido "gliótico" reaccional, sin tejido cerebral entre los vasos anormales.

La incidencia de las MAV se estima entre 0,02% y 0,05% de la población general.

La localización de las MAV es difusa, en cualquier parte a nivel supratentorial o

infratentorial. Pueden localizarse a nivel cortical, subcortical, paraventricular cerebral y, de manera similar, se localizan en el cerebelo. El tamaño de las MAV varía mucho: pequeñas, de 1 a 2 cm; medianas, de 2 a 4 cm; grandes, de 4 a 6 cm; y gigantes de más de 6 cm. El 90 % de las MAV intracraneales son supratentoriales4.

Las MAV cerebrales son más frecuentemente diagnosticadas en jóvenes adultos entre los 20 y 40 años. Estas lesiones, generalmente se detectan en pacientes que presentaron una convulsión o hemorragia. La hemorragia de una MAV tiene una tasa de 4% al año. El riesgo de resangrado es de 3,5 a 4,0%. Cada sangrado conlleva una tasa de mortalidad de 10 a 15%.5. Esto debe ser considerado en el manejo de un paciente joven con una MAV cerebral.

El nido (o epicentro) de la MAV está compuesto por un conglomerado de bucles de vasos, esto representa el área de shunt arteriovenoso; es decir la parte de la MAV que se interpone entre las arterias nutricias (aferentes) y las grandes venas de drenaje. El término "nido", fue introducido por Doppman, en 1971, cuando describía la estructura de una MAV usando la técnica de la angiografía selectiva.

Las MAV se pueden dividir en dos tipos: MAV con nido único (con todos los canales vasculares interrelacionados); y las MAV con más de un nido que están adyacentes, pero con componentes de la MAV individualmente separados (compartimentos).

Las MAV comprometen con mayor frecuencia la circulación de la arteria cerebral media (ACM) y sus ramas, siguiendo en frecuencia las MAV dependientes de la arteria cerebral anterior (ACA) y luego de la arteria cerebral posterior (ACP). El drenaje venoso de la MAV generalmente lo hace una sola gran vena, que drena en uno de los senos venosos, tales como el seno longitudinal superior y los senos transversos. Los vasos de drenaje se dividen en dos grupos: los de drenaje superficial, que van a drenar en los senos sagital superior, esfenoparietal, cavernoso, transversos y sigmoides; y los de drenaje profundo, que pasan del sistema colector subependimal a las venas cerebrales internas, a la vena basal de Rosenthal, a la vena occipital interna, a la vena de Galeno y al seno recto y torcular o a los senos petrosos.

La escala de Spetzler y Martin asigna una puntuación de acuerdo al tamaño de la lesión, la elocuencia del área cerebral circundante y el patrón de drenaje venoso. Ver Tabla 1. La sumatoria de los puntos de la lesión dan el grado de la MAV; a mayor puntuación mayor severidad. Las lesiones inoperables son catalogadas como una MAV de grado VI.

Tabla I. Escala Despetzler-Martin para las MAV cerebrales.

Hallazgos Puntos

Tamaño1

- Pequeño (menos de 3 cm) 1

- Mediano (de 3 a 6 cm) 2

- Grande (Mayor de 6 cm) 3

Elocuencia del cerebro adyacente2

- No elocuente 0

- Elocuente 1

Patrón de dranaje venoso3

- Sólo superficial 0

- Profundo 1

1. El diámetro más grande del nido en angiografía no magnificada (esta en relación a factores que dificultan la extirpación de la MAV, como el número de arterias nutricias, el grado de robo, etc.)

2. Cerebro elocuente: sensitivomotora, lenguaje y corteza visual; hipotálamo y tálamo; cápsula interna; tronco cerebral; pedúnculos cerebelosos; núcleo cerebeloso profundo.

3. Se considera superficial si todo el drenaje es a través del sistema venoso cortical; se considera profundo si algo o todo el drenaje es a través de las venas profundas (venas cerebrales internas, venas

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