El cráneo es el esqueleto de la cabeza.

CRÁNEO El cráneo  es el esqueleto de la cabeza. Diversos huesos constituyen sus dos partes, el neurocráneo y el viscerocráneo. El neurocráneo es la caja ósea del encéfalo y sus cubiertas membranosas, las meninges craneales. Contiene también las porciones proximales de los nervios craneales y los vasos encefálicos. El neurocráneo del adulto está formado por una serie de ocho huesos: cuatro impares centrados en la línea media (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y dos series de pares bilaterales (temporal y parietal) (figs. 7-1 A, 7-2 A y 7-3). El neurocráneo posee un techo parecido a una cúpula, la calvaria (bóveda craneal), y un suelo o base del cráneo. Los huesos que componen la calvaria son principalmente huesos planos (frontal, parietales y occipital; v. fig. 7-8 A), formados por osificación intramembranosa del mesénquima de la cabeza, a partir de la cresta neural. Los que contribuyen a la base del cráneo son huesos irregulares con partes sustancialmente planas (esfenoides y temporales), formados por osificación endocondral del cartílago (condrocráneo) o por más de un tipo de osificación. El hueso etmoides es un hueso irregular que contribuye de un modo relativamente escaso a la línea media del neurocráneo, pues forma parte sobre todo del viscerocráneo (v. fig. 7-7 A). Los denominados huesos planos y las porciones 1Existe una cierta confusión acerca del significado del término cráneo. Puede incluir la mandíbula o excluirla. También se ha originado confusión porque algunos han utilizado el término cráneo para referirse sólo al neurocráneo. El Federative International Committee on Anatomical Terminology (FICAT) ha decidido adoptar el término latino cranium para designar el esqueleto de la cabeza. planas de los huesos que forman el neurocráneo son en realidad curvos, con una superficie convexa externa y una superficie cóncava interna. La mayoría de los huesos de la calvaria están unidos por suturas fibrosas engranadas (fig. 7-1 A y B); sin embargo, durante la infancia, algunos huesos (esfenoides y occipital) están unidos por cartílago hialino (sincondrosis). La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen (agujero) magno, una gran abertura en la base del cráneo (fig. 7-1 C). E l viscerocráneo (esqueleto facial) comprende los huesos de la cara que se desarrollan principalmente en el mesénquima de los arcos faríngeos embrionarios (Moore et al., 2012). El viscerocráneo constituye la parte anterior del cráneo y se compone de los huesos que rodean la boca (maxilares y mandíbula), la nariz/cavidad nasal y la mayor parte de las órbitas (cuencas o cavidades orbitarias) (figs. 7-2 y 7-3). El viscerocráneo consta de 15 huesos irregulares: tres huesos impares centrados o situados en la línea media (mandíbula, etmoides y vómer) y seis huesos pares bilaterales (maxilar, cornete [concha] nasal inferior, cigomático, palatino, nasal y lagrimal) (figs. 7-1 A y 7-4 A). Los maxilares y la mandíbula albergan los dientes; es decir, proporcionan las cavidades y el hueso de sostén para los dientes maxilares y mandibulares. Los maxilares forman la mayor parte del esqueleto facial superior, fijado a la base del cráneo. La mandíbula forma el esqueleto facial inferior, móvil al articularse con la base del cráneo en las articulaciones temporomandibulares (figs. 7-1 A y 7-2). Varios huesos del cráneo (frontal, temporal, esfenoides y etmoides) son huesos neumatizados, que contienen espacios aéreos (celdillas aéreas o grandes senos), presumiblemente para reducir su peso (fig. 7-5). El volumen total de los espacios aéreos comprendidos en estos huesos aumenta con la edad. En la posición anatómica, el cráneo está orientado de tal modo que el borde inferior de la órbita y el borde superior del orificio auditivo externo del conducto auditivo externo de ambos lados se hallan en el mismo plano horizontal (fig. 7-1 A). Esta referencia craneométrica externa es el plano orbitomeatal (plano horizontal de Frankfort). Cara anterior del cráneo Los elementos que forman la cara anterior del cráneo son los huesos frontal y cigomáticos, las órbitas, la región nasal, los maxilares y la mandíbula (figs. 7-2 y 7-3). El hueso frontal, específicamente su porción escamosa (plana), forma el esqueleto de la frente y se articula inferiormente con los huesos nasales y cigomáticos. En algunos adultos, una sutura metópica, o sutura frontal persistente o restos de ella, es visible en la línea media de la glabela, el área lisa, ligeramente deprimida, situada entre los arcos superciliares. La sutura frontal divide los huesos frontales del cráneo fetal (v. cuadro azul «Desarrollo del cráneo», p. 839). La intersección de los huesos frontal y nasales es el nasión, que en la mayoría de las personas se pone de manifiesto por un área netamente deprimida (puente nasal) (figs. 7-1 A y 7-2 A). El nasión es uno de los múltiples puntos craneométricos que se utilizan radiográficamente en medicina (o en el cráneo en seco en antropología física) para efectuar mediciones craneales, comparar y describir la topografía del cráneo, y documentar las variaciones anormales (fig. 7-6; tabla 7-1). El hueso frontal también se articula con los huesos lagrimales, etmoides y esfenoides; una parte horizontal del frontal (porción orbitaria) forma a la vez el techo de la órbita y una parte del suelo de la porción anterior de la cavidad craneal (fig. 7-3). FIGURA 7-1. Cráneo del adulto I. A) En la posición anatómica, el borde inferior de la órbita y el borde superior del conducto auditivo externo se encuentran en el mismo plano horizontal orbitomeatal (horizontal de Frankfort). B) El neurocráneo y el viscerocráneo son las dos partes funcionales primarias del cráneo. En la vista lateral se observa que el volumen del neurocráneo, que aloja el encéfalo, duplica aproximadamente el volumen del viscerocráneo. C) Los huesos impares esfenoides y occipital contribuyen de forma importante a la base del cráneo. La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen magno, la gran abertura en la parte basal del hueso occipital. FIGURA 7-2. Cráneo del adulto II. A) El viscerocráneo, que alberga el aparato óptico, la cavidad nasal, los senos paranasales y la cavidad bucal, domina la vista frontal (facial) del cráneo. B y C) La mandíbula es un componente importante del viscerocráneo, y se articula con el resto del cráneo mediante la articulación temporomandibular. En la ancha rama y el proceso coronoides de la mandíbula se insertan músculos potentes, capaces de generar una gran fuerza relacionada con la mordida y la masticación. FIGURA 7-3. Cráneo del adulto III. Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. La incisura supraorbitaria, el foramen infraorbitario y el foramen mentoniano, por los que pasan los principales nervios sensitivos de la cara, se encuentran, aproximadamente, en una línea vertical. E l borde supraorbitario del hueso frontal, el límite angular entre sus porciones escamosa y orbitaria, posee en algunos cráneos un foramen supraorbitario (incisura) para el paso del nervio y los vasos supraorbitarios. Inmediatamente superior al borde supraorbitario hay una cresta, el arco superciliar, que se extiende lateralmente a cada lado desde la glabela. La prominencia de esta cresta, situada en profundidad a las cejas, es generalmente mayor en el hombre (figs. 7-2 A y 7-3). Los huesos cigomáticos (huesos de la mejilla, huesos malares) forman la prominencia de las mejillas, están situados en los lados inferolaterales de las órbitas y descansan sobre los maxilares. Los bordes anterolaterales, paredes, suelo y gran parte de los bordes infraorbitarios de las órbitas están formados por estos huesos cuadriláteros. Un pequeño foramen cigomaticofacial atraviesa la cara lateral de cada hueso (figs. 7-3 y 7-4 A). Los huesos cigomáticos se articulan con los huesos frontal, esfenoides, temporales y maxilares. Inferiormente a los huesos nasales se halla la abertura piriforme (en forma de pera) o abertura nasal anterior en el cráneo (figs. 7-1 A y 7-2 A). El tabique nasal óseo, que puede observarse a través de esta abertura, divide la cavidad nasal en las partes derecha e izquierda. En la pared lateral de cada cavidad nasal hay unas láminas óseas curvadas, las conchas o cornetes nasales (figs. 7-2 A y 7-3). Los maxilares forman la mandíbula superior; sus procesos alveolares incluyen las cavidades dentarias (alvéolos) y constituyen el hueso de soporte para los dientes maxilares. Los dos maxilares están unidos por la sutura intermaxilar en el plano medio (fig. 7-2 A). Los maxilares rodean la mayor parte de la abertura piriforme y forman los bordes infraorbitarios medialmente. Poseen una amplia conexión con los huesos cigomáticos lateralmente, y un foramen infraorbitario inferior a cada órbita para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios (fig. 7-3). La mandíbula es un hueso en forma de U con un proceso (apófisis) alveolar que soporta los dientes mandibulares. Consta de una parte horizontal, el cuerpo, y una vertical, las ramas (v. fig. 7-2 B y C). Inferiormente a los segundos dientes premolares se encuentran los forámenes mentonianos para los nervios y vasos mentonianos (v. figs. 7-1 A, 7-2 B y 7-3). La protuberancia mentoniana, que forma la prominencia del mentón, es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis mandibular, unión ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño (v. fig. 7-2 A y B). FIGURA 7-4. Cráneo del adulto IV. A) Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. Dentro de la fosa temporal, el pterión es un punto craneométrico localizado en la unión del ala mayor del esfenoides, la porción escamosa del temporal, el frontal y el hueso parietal. B y C) Huesos suturales que aparecen a lo largo de las suturas temporoparietal (B) y lambdoidea (C). FIGURA 7-5. Radiografía de cráneo. Los huesos neumatizados (llenos de aire) contienen senos o celdillas que aparecen radiotransparentes (áreas oscuras) y que reciben el nombre del hueso ocupado por ellos. Las porciones orbitarias derecha e izquierda del hueso frontal no se superponen; así, el suelo de la fosa craneal anterior aparece como dos líneas (P). (Cortesía del Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Cara lateral del cráneo La cara lateral del cráneo está formada por el neurocráneo y el viscerocráneo (figs. 7-1 A y B, y 7-4 A). Las principales características de la parte del neurocráneo son la fosa temporal, el orificio del conducto auditivo externo y el proceso mastoides del hueso temporal. Las principales características de la parte del viscerocráneo son la fosa infratemporal, el arco cigomático y las caras laterales del maxilar y la mandíbula. La fosa temporal está limitada superior y posteriormente por las líneas temporales superior e inferior, anteriormen te por los huesos frontal y cigomático, e inferiormente por el arco cigomático (figs. 7-1 A y 7-4 A). El borde superior del arco corresponde al límite inferior del hemisferio cerebral. El arco cigo mático está formado por la unión de el proceso temporal del hueso cigomático y el proceso cigomático del hueso temporal. FIGURA 7-6. Puntos craneométricos. En la parte anterior de la fosa temporal, 3-4 cm superiormente al punto medio del arco cigomático, existe un área de uniones óseas clínicamente importante: el pterión (del griego, ala) (v. figs. 7-4 A y 7-6; tabla 7-1). Suele estar indicado por una formación de suturas con forma de H que unen los huesos frontal, parietal, esfenoides (ala mayor) y temporal. Es menos frecuente que se articulen los huesos frontal y temporal; a veces, los cuatro huesos se reúnen en un punto. El orificio auditivo externo es la entrada al conducto auditivo externo, que conduce a la membrana timpánica (v. fig. 7-4 A). El proceso mastoides del hueso temporal es posteroinferior al orificio del conducto auditivo externo. Anteromedialmente a el proceso mastoides se halla el proceso estiloides del hueso temporal, una delgada proyección ósea puntiaguda, semejante a una delgada aguja. La fosa infratemporal es un espacio irregular, inferior y profundo con respecto al arco cigomático y a la mandíbula, y posterior al maxilar (v. fig. 7-67 B). Cara posterior del cráneo La cara posterior del cráneo está compuesta por el occipucio (protuberancia posterior convexa de la porción escamosa del hueso occipital), partes de los huesos parietales y las porciones mastoideas de los huesos temporales (fig. 7-7 A). La protuberancia occipital externa suele ser fácilmente palpable en el plano medio; sin embargo, en algunas ocasiones (sobre todo en la mujer) puede ser poco aparente. Un punto craneométrico definido por la punta de la protuberancia externa es el inión (del griego, nuca) (figs. 7-1 A, 7-4 A y 7- 6; tabla 7-1). La cresta occipital externa desciende desde la protuberancia hacia el foramen magno, la gran abertura en la parte basal del hueso occipital (figs. 7-1 C, 7-7 B y 7-9). FIGURA 7-7. Cráneo del adulto V: vista occipital. A) La cara posterior del neurocráneo, u occipucio, está formada por partes de los huesos parietales, el hueso occipital y las porciones mastoideas de los huesos temporales. Las suturas sagital y lambdoidea coinciden en el punto lambda, que suele poder apreciarse como una depresión en las personas vivas. B) Se ha retirado la porción escamosa del hueso occipital para exponer la parte anterior de la fosa craneal anterior. La línea nucal superior, que marca el límite superior del cuello, se extiende lateralmente desde cada lado de la protuberancia; la línea nucal inferior es menos aparente. En el centro del occipucio, lambda indica la unión de las suturas sagital y lambdoidea (figs. 7-1 A, 7-6 y 7-7 A; tabla 7-1); a veces puede palparse como una depresión. Uno o más huesos suturales (huesos accesorios, huesos wormianos) pueden localizarse en lambda o cerca del proceso mastoides (v. fig. 7-4 B y C). Cara superior del cráneo La cara superior (norma superior o norma vertical) del cráneo, habitualmente de forma algo oval, se ensancha posterolateralmente en las eminencias parietales (fig. 7-8 A). En algunas personas también son visibles las eminencias frontales, lo que otorga al cráneo un aspecto casi cuadrado. L a sutura coronal separa los huesos frontal y parietales, la sutura sagital separa los huesos parietales, y la sutura lambdoidea separa los huesos parietal y temporal del hueso occipital (fig. 7-8 A a C). El bregma es el punto craneométrico formado por la intersección de las suturas sagital y coronal (figs. 7-6 y 7-8 A; tabla 7-1). El vértice (vértex), o punto más superior de la calvaria, está próximo al punto medio de la sutura sagital (figuras 7-6 y 7-7 A). El foramen parietal es un orificio pequeño e inconstante que está situado posteriormente en el hueso parietal, cerca de la sutura sagital (fig. 7-8 A y C); puede haber forámenes parietales pares. Los forámenes muy irregulares y variables situados en el neurocráneo son los forámenes emisarios, atravesados por las venas emisarias que conectan las venas del cuero cabelludo con los senos venosos de la duramadre (v. «Cuero cabelludo», p. 843). Cara externa de la base del cráneo L a base del cráneo es la porción inferior del neurocráneo (suelo de la cavidad craneal) y del viscerocráneo, a excepción de la mandíbula (fig. 7-9). La cara externa de la base del cráneo presenta el arco alveolar de los maxilares (el borde libre de los procesos alveolares que rodean y soportan a los dientes maxilares), los procesos palatinos de los maxilares y los huesos palatinos, esfenoides, vómer, temporales y occipital. E l paladar duro (paladar óseo) está formado por los procesos palatinos de los maxilares anteriormente y las láminas horizontales de los huesos palatinos posteriormente. El borde posterior libre del paladar duro se proyecta posteriormente en el plano medio como espina nasal posterior. Posteriormente a los dientes incisivos centrales se halla el foramen incisivo, una depresión en la línea media del paladar óseo en la cual se abren los conductos incisivos. Los nervios nasopalatinos derecho e izquierdo pasan desde la nariz a través de un número variable de conductos y forámenes incisivos (pueden ser bilaterales o unirse en una sola formación). Posterolateralmente se hallan los forámenes palatinos mayor y menores. Superiormente al borde posterior del paladar se hallan dos grandes aberturas, las coanas (aberturas nasales posteriores), separadas entre sí por el vómer ( del latín, reja del arado), un hueso plano impar de forma trapezoidal que constituye una parte importante del tabique nasal óseo (fig. 7-9 B). FIGURA 7-8. Cráneo del adulto VI: calvaria. A) Las porciones escamosas de los huesos frontal y occipital, y ambos huesos parietales, contribuyen a formar la calvaria. B) En la cara externa de la parte anterior de la calvaria se encuentra el bregma, donde coinciden las suturas coronal y sagital, y el vértice o punto superior del cráneo. C) Esta vista externa muestra un prominente foramen parietal unilateral. Aunque los forámenes de las venas emisarias suelen observarse en esta localización general, puede haber una gran variación. Enclavado entre los huesos frontal, temporales y occipital se halla el esfenoides, un hueso impar de forma irregular que consta de un cuerpo y tres pares de procesos: alas mayores, alas menores y procesos pterigoides (fig. 7-10). Las alas mayores y menores del esfenoides se proyectan lateralmente desde las caras laterales del cuerpo del hueso. Las alas mayores poseen caras orbitarias, temporales e infratemporales, visibles en las proyecciones anterior, lateral e inferior del exterior del cráneo (figs. 7-3, 7-4 A y 7-9 A), y caras cerebrales visibles en las proyecciones internas de la base del cráneo (fig. 7-11). Los procesos pterigoides, que constan de las láminas lateral y medial de la pterigoides, se extienden inferiormente a cada lado del esfenoides desde la unión del cuerpo y las alas mayores (figs. 7-9 A y 7-10 A y B). El surco para la porción cartilaginosa de la tuba auditival (trompa auditiva) (faringotimpánica) está situado medialmente a la espina del esfenoides, inferiormente a la unión del ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal (fig. 7-9 B). Unas depresiones en cada porción escamosa del hueso temporal, denominadas fosas mandibulares, acomodan las cabezas (cóndilos) mandibulares cuando la boca está cerrada. La base del cráneo está formada posteriormente por el hueso occipital, que se articula con el esfenoides anteriormente. Las cuatro partes del hueso occipital están dispuestas en torno al foramen magno, el rasgo más destacado de la base del cráneo. Las principales estructuras que atraviesan este gran orificio son: la médula espinal (donde continúa con la médula oblongada del encéfalo), las meninges (coberturas) del encéfalo y la médula espinal, las arterias vertebrales, las arterias espinales anterior y posteriores, y el nervio accesorio (NC XI). En las porciones laterales del hueso occipital se hallan dos grandes protuberancias, los cóndilos occipitales, mediante los cuales el cráneo se articula con la columna vertebral. La gran abertura entre el hueso occipital y la porción petrosa del hueso temporal es el foramen yugular, desde el cual la vena yugular interna y varios nervios craneales (NC IX a XI) salen del cráneo (figs. 7-9 A y 7-11; tabla 7-2). La entrada al conducto carotídeo para la arteria carótida interna se halla justo anterior al foramen yugular. Los procesos mastoides proporcionan inserciones musculares. El foramen estilomastoideo, atravesado por el nervio facial (NC VII) y la arteria estilomastoidea, está situado posteriormente a la base de el proceso estiloides. Cara interna de la base del cráneo La cara interna de la base del cráneo presenta tres grandes depresiones situadas a diferentes niveles: las fosas craneales anterior, media y posterior, que configuran el suelo en forma de cuenco de la cavidad craneal (fig. 7-12). La fosa craneal anterior ocupa el nivel más elevado; la posterior, el más bajo. FIGURA 7-9. Cráneo del adulto VI: cara externa de la base del cráneo. A) Cada uno de los huesos integrantes se identifica por un color. B) El foramen magno se localiza a medio camino entre los procesos mastoides y a su mismo nivel. El paladar duro constituye tanto una parte del techo de la boca como el suelo de la cavidad nasal. Las grandes coanas, a cada lado del vómer, constituyen la entrada posterior a las cavidades nasales. FIGURA 7-10. Hueso esfenoides. El esfenoides es un hueso impar e irregular, lleno de aire (neumático). A) Se han retirado partes de la delgada pared anterior del cuerpo del hueso para mostrar el interior del seno esfenoidal, que está típicamente dividido, de forma irregular, en cavidades derecha e izquierda. B) La fisura orbitaria superior es un espacio entre las alas mayor y menor del esfenoides. Las láminas medial y lateral son componentes de los procesos pterigoides. C) Detalles de la silla turca, formación de la línea media que rodea la fosa hipofisaria. FOSA CRANEAL ANTERIOR Las porciones inferior y anterior de los lóbulos frontales del cerebro ocupan la fosa craneal anterior, la más alta de las tres (fig. 7-12 B). Está formada por el hueso frontal anteriormente, el etmoides en la parte media, y el cuerpo y las alas menores del esfenoides posteriormente. La mayor parte de la fosa está constituida por las porciones orbitarias del hueso frontal, que sostienen los lóbulos frontales del cerebro y forman el techo de las órbitas. La superficie presenta unas impresiones sinuosas (impresiones cerebrales) que alojan los giros (circunvoluciones) orbitarios de los lóbulos frontales (fig. 7-11). La cresta frontal es una extensión ósea media del hueso frontal (fig. 7-12 A). En su base se halla el foramen ciego del hueso frontal, atravesado por vasos durante el desarrollo fetal, pero que carece de significado más tarde. La crista galli es una gruesa cresta ósea media posterior al foramen ciego, que se proyecta superiormente desde el etmoides. A cada lado de esta cresta se encuentra la lámina cribosa del etmoides, con aspecto parecido a un colador. Sus numerosos y diminutos forámenes dan paso a los nervios olfatorios (NC I) desde las áreas olfatorias de las cavidades nasales hasta los bulbos olfatorios del cerebro, situados sobre esta lámina (fig. 7-12 A; tabla 7-2). FIGURA 7-11. Orificios craneales. FIGURA 7-12. Cráneo del adulto VII: cara interna de la base del cráneo. A) Cara interna que muestra los huesos que la componen y sus características. B) El suelo de la cavidad craneal puede dividirse en tres niveles: fosas craneales anterior, media y posterior. FOSA CRANEAL MEDIA La fosa craneal media, en forma de mariposa, presenta una parte central, compuesta por la silla turca en el cuerpo del esfenoides, y unas grandes partes laterales deprimidas a cada lado (fig. 7-12). La fosa craneal media es posteroinferior a la fosa craneal anterior, separada de ella por las agudas crestas esfenoidales lateralmente y por el limbo esfenoidal centralmente. Las crestas esfenoidales están formadas sobre todo por los bordes posteriores agudos de las alas menores del esfenoides, que se proyectan sobre las partes laterales de las fosas anteriormente. Las crestas esfenoidales finalizan medialmente en dos proyecciones óseas agudas, los procesos clinoides anteriores. Una cresta variablemente prominente, el limbo esfenoidal, forma el límite anterior del surco prequiasmático, orientado de forma transversal, que se extiende entre los conductos ópticos derecho e izquierdo. Los huesos que constituyen las partes laterales de la fosa son las alas mayores del esfenoides y las porciones escamosas de los huesos temporales lateralmente, y las porcio nes petrosas del hueso temporal posteriormente. Las partes laterales de la fosa craneal media soportan los lóbulos temporales del cerebro. El límite entre las fosas craneales media y posterior es el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal lateralmente, y una lámina ósea plana, el dorso de la silla turca del esfenoides, medialmente. La silla turca es la formación ósea con aspecto de silla de montar situada en la superficie superior del cuerpo del esfenoides. Se encuentra rodeada por los procesos clinoides anteriores y posteriores (figs. 7-10 C y 7-12 A). Clinoides significa «pata de la cama», y los cuatro procesos (dos anteriores y dos posteriores) rodean la fosa hipofisaria, la «cama» de la glándula hipófisis, como las cuatro patas de una cama. La silla turca se compone de tres partes: 1. El tubérculo de la silla (pomo de la silla) es una elevación media variablemente prominente que forma el límite posterior del surco prequiasmático y el límite anterior de la fosa hipofisaria. 2. La fosa hipofisaria es una depresión media (el asiento de la silla) en el cuerpo del esfenoides que aloja la hipófisis. 3. El dorso de la silla (respaldo de la silla) es una lámina ósea cuadrada que se proyecta superiormente desde el cuerpo del esfenoides. Constituye el límite posterior de la silla turca y sus ángulos superolaterales prominentes componen los procesos clinoides posteriores. A cada lado del cuerpo del esfenoides, una semiluna de cuatro forámenes perfora las raíces de las caras cerebrales de las alas mayores del esfenoides (figs. 7-10 C, 7-11 y 7-12 A); las estructuras que atraviesan estos forámenes se detallan en la tabla 17-2: 1 . Fisura orbitaria superior: se encuentra localizada entre las alas mayor y menor; se abre anteriormente en el interior de la órbita (v. fig. 7-2 A). 2. Foramen redondo: se encuentra posterior al extremo medial de la fisura orbitaria superior; sigue un curso horizontal hasta una abertura en la cara anterior de la raíz del ala mayor del esfenoides (figs. 7-10 A y 7-11 A) en el interior de una formación ósea entre los huesos esfenoides, maxilar y palatino, la fosa pterigopalatina. 3. Foramen oval: es un orificio grande posterolateral al foramen redondo; se abre inferiormente en la fosa infratemporal (v. fig. 7-9 B). 4 . Foramen espinoso: localizado posterolateralmente al foramen oval; también se abre en la fosa infratemporal en relación con la espina del esfenoides (v. fig. 7-11). E l foramen rasgado no forma parte de la semiluna de forámenes. Este foramen se sitúa posterolateralmente a la fosa hipofisaria y es un artefacto del cráneo en seco (fig. 7-12 A), pues en vida está cerrado por una lámina cartilaginosa. Sólo algunas ramas arteriales meníngeas y pequeñas venas atraviesan verticalmente el cartílago de un modo completo. La arteria carótida interna y sus plexos simpático y venoso que la acompañan pasan sobre la cara superior del fibrocartílago (sobre el foramen), y algunos nervios lo atraviesan horizontalmente y pasan hacia un foramen en su límite anterior. Extendiéndose posterior y lateralmente desde el foramen rasgado hay un estrecho surco del nervio petroso mayor en la cara anterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal. También hay un pequeño surco del nervio petroso menor. FOSA CRANEAL POSTERIOR La fosa craneal posterior, la mayor y más inferior de las tres fosas craneales, aloja el cerebelo, el puente y la médula oblongada (fig. 7-12 B). La fosa craneal posterior está formada principalmente por el hueso occipital, pero el dorso de la silla del esfenoides marca su límite anterior centralmente (fig. 7-12 A), y las porciones petrosa y mastoidea de los huesos temporales contribuyen a sus «paredes» anterolaterales. Desde el dorso de la silla existe una rampa inclinada en el centro de la parte anterior de la fosa, el clivus, que conduce al foramen magno. Posteriormente a esta gran abertura, la fosa craneal posterior se halla dividida parcialmente por la cresta occipital interna en grandes impresiones cóncavas bilaterales, las fosas cerebelosas. La cresta occipital interna finaliza en la protuberancia occipital interna, relacionada con la confluencia de los senos, una unión de los senos venosos de la duramadre (comentada más adelante en la p. 867). Anchos surcos indican el curso horizontal del seno transverso y el seno sigmoideo, éste en forma de S. En la base de la cresta petrosa del hueso temporal se halla el foramen yugular, que atraviesa varios nervios craneales además del seno sigmoideo, el cual sale del cráneo como vena yugular interna (v. fig. 7-11; tabla 7-2). Anterosuperiormente al foramen yugular se halla el conducto auditivo interno para los nervios facial (NC VII) y vestibulococlear (NC VIII) y la arteria laberíntica. El conducto del nervio hipogloso para ese nervio (NC XII) es superior al borde anterolateral del foramen magno. Paredes de la cavidad craneal Las paredes de la cavidad craneal varían de grosor en las diferentes regiones. Suelen ser más delgadas en la mujer que en el hombre, y también más delgadas en el niño y el anciano. Los huesos tienden a ser más delgados en las áreas que se hallan bien cubiertas por músculos, como la porción escamosa del hueso temporal (v. fig. 7-11). Las áreas delgadas de los huesos pueden verse en las radiografías (v. fig. 7-5) o al sostener un cráneo desecado frente a una luz intensa. La mayoría de los huesos de la calvaria se componen de las tablas interna y externa de hueso compacto, separadas por el díploe (v. figs. 7-5 y 7-11). El díploe es hueso esponjoso que contiene médula ósea roja en vida y conductos formados por las venas diploicas. En el cráneo en seco el díploe no es rojo, pues las proteínas se eliminan durante la preparación del cráneo. La tabla interna ósea es más delgada que la externa, y en algunas áreas sólo existe una fina lámina de hueso compacto, sin díploe. La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un modo desigual. Los relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvos) proporcionan la potencia necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. Sin embargo, además de albergar el encéfalo, los huesos del neurocráneo (y sus procesos) aportan inserción proximal a los potentes músculos de la masticación que se insertan distalmente en la mandíbula. Por lo tanto, se producen unas intensas fuerzas de tracción a través de la cavidad nasal y las órbitas, que quedan interpuestas. De este modo, las porciones engrosadas de los huesos craneales forman unos potentes contrafuertes o pilares que transmiten las fuerzas y evitan su paso por las órbitas y la cavidad nasal (fig. 7-13). Los contrafuertes principales son el contrafuerte frontonasal, que se extiende desde la región de los dientes caninos entre las cavidades nasal y orbitaria hasta la porción central del hueso frontal, y el contrafuerte arco cigomáticoborde orbitario lateral, desde la región de los molares hasta la parte lateral del hueso frontal y el temporal. De modo similar, los contrafuertes occipitales transmiten las fuerzas recibidas lateralmente al foramen magno desde la columna vertebral. Quizás para compensar la mayor densidad ósea necesaria para estos refuerzos, algunas áreas del cráneo que no se hallan sometidas a tantas exigencias mecánicas se neumatizan (se llenan de aire). Regiones de la cabeza Para que exista una clara comunicación sobre la localización de las estructuras, lesiones o patología, la cabeza se divide en regiones (fig. 7-14). El gran número de regiones (ocho) en que se divide el área relativamente pequeña de la cara es reflejo de su complejidad funcional e importancia personal, como indican los gastos anuales en cirugía estética electiva. Con la excepción de la región auricular, que incluye también la oreja, los nombres de las regiones de la porción neurocraneal de la cabeza corresponden a los huesos o detalles óseos subyacentes: regiones frontal, parietal, occipital, temporal y mastoidea. FIGURA 7-13. Contrafuertes del cráneo. Son partes gruesas de hueso craneal que transmiten fuerzas alrededor de regiones más débiles del cráneo. La porción viscerocraneal de la cabeza incluye la región facial, que se divide en cinco regiones bilaterales y tres regiones medias en relación con estructuras superficiales (regiones labial y de la mejilla), con formaciones de tejidos blandos más profundas (región parotídea) y con estructuras esqueléticas (regiones orbitaria, infraorbitaria, nasal, cigomática y mentoniana). En el resto del capítulo se exponen detalladamente varias de estas regiones, así como algunas regiones profundas no representadas en la superficie (p. ej., la región infratemporal y la fosa pterigopalatina). La anatomía de superficie de estas regiones se comentará al describir cada región. FIGURA 7-14. Regiones de la cabeza. CRÁNEO Traumatismos craneales Los traumatismos craneales son una causa importante de muerte y discapacidad. Las complicaciones de los traumatismos craneales consisten en hemorragia, infección y lesiones del encéfalo (p. ej., conmoción) y los nervios craneales. El trastorno del nivel de consciencia es el síntoma más común de los traumatismos craneales. En Estados Unidos, casi el 10 % de todas las muertes se producen por traumatismos craneales, y aproximadamente en la mitad de las muertes de causa traumática está implicado el encéfalo (Rowland, 2010). Los traumatismos craneales ocurren sobre todo en individuos jóvenes, entre 15 y 24 años. La causa principal de las lesiones cerebrales es variable, pero destacan los accidentes de automóvil y motocicleta. Cefaleas y dolor facial Pocos trastornos son más frecuentes que la cefalea y el dolor facial. Aunque la cefalea habitualmente es benigna y se asocia con tensión, fatiga o fiebre moderada, puede indicar también un problema intracraneal grave, como un tumor cerebral, una hemorragia subaracnoidea o una meningitis. Las neuralgias se caracterizan por dolor pulsátil o punzante en el recorrido de un nervio, causado por una lesión desmielinizante. Son un motivo común de dolor facial. Los términos como neuralgia facial describen sensaciones dolorosas difusas. Los dolores localizados tienen nombres específicos, como otalgia y odontalgia. El conocimiento profundo de la anatomía de la cabeza ayuda a comprender las causas de las cefaleas y del dolor facial. FIGURA C7-1. Traumatismos de los arcos superciliares Los arcos superciliares son crestas óseas relativamente agudas (v. fig. 7-3); por lo tanto, un golpe sobre ellos (p. ej., en el boxeo) puede desgarrar la piel y producir una hemorragia. La magulladura de la piel que rodea la órbita provoca la acumulación de sangre y líquido hístico en el tejido conectivo circundante, que gravita sobre el párpado superior y en torno al ojo («ojo morado»; v. fig. C7-12). Enrojecimiento malar El hueso cigomático se denominaba antes hueso malar; por lo tanto, no es raro hallar el término clínico enrojecimiento malar. Este enrojecimiento de la piel que cubre la prominencia cigomática (eminencia malar) se asocia con la fiebre que acompaña a ciertas enfermedades, como la tuberculosis y el lupus eritematoso sistémico. Fracturas de los maxilares y de los huesos asociados El Dr. Léon Clement Le Fort (cirujano y ginecólogo de París, 1829-1893) distinguió tres variantes comunes de fracturas de los maxilares (fig. C7-1): • Fractura de Le Fort I: amplia variedad de fracturas horizontales de los maxilares que discurren superiormente a los procesos alveolares maxilares (es decir, a las raíces de los dientes), cruzan el tabique nasal óseo y posiblemente las láminas pterigoideas del esfenoides. • Fractura de Le Fort II: transcurre desde las partes posterolaterales de los senos maxilares (cavidades en los maxilares) superomedialmente a través de los forámenes infraorbitarios, lagrimales o etmoides hasta el puente nasal. Como resultado, toda la parte central de la cara, incluidos el paladar duro y los procesos alveolares, queda separada del resto del cráneo. • Fractura de Le Fort III: fractura horizontal que atraviesa las fisuras orbitarias superiores, el etmoides y los huesos nasales, y se extiende lateralmente a través de las alas mayores del esfenoides y las suturas frontocigomáticas. La fractura concomitante de los arcos cigomáticos da lugar a que los maxilares y los huesos cigomáticos se separen del resto del cráneo. Fracturas de la mandíbula La fractura de mandíbula suele ser doble, con frecuencia en lados opuestos; por lo tanto, si se observa una fractura, debe buscarse otra. Por ejemplo, un fuerte golpe en la mandíbula fractura a menudo el cuello de la mandíbula y su cuerpo en la región de los dientes caninos opuestos. Las fracturas de los procesos coronoides de la mandíbula son raras y suelen ser únicas (fig. C7- 2). Las fracturas del cuello de la mandíbula son a menudo transversas y pueden acompañarse de luxación de la articulación temporomandibular del mismo lado. Las fracturas del ángulo de la mandíbula suelen ser oblicuas y pueden interesar el alvéolo óseo del 3. er molar. Las fracturas del cuerpo de la mandíbula atraviesan frecuentemente el alvéolo de un diente canino. Fracturas de la mandíbula. Línea A, fractura de el proceso coronoides; línea B, fractura del cuello de la mandíbula; línea C, fractura del ángulo de la mandíbula; línea D, fractura del cuerpo de la mandíbula. Resorción del hueso alveolar La extracción de un diente da lugar a la resorción del hueso alveolar en esa zona. Después de la pérdida o extracción completa de los dientes maxilares, los alvéolos comienzan a llenarse de hueso y el proceso alveolar a resorberse. De manera similar, la extracción de un diente mandibular provoca resorción ósea. Gradualmente, el foramen mentoniano se sitúa cerca del borde superior del cuerpo de la mandíbula. En algunos casos los forámenes mentonianos llegan a desaparecer, lo que deja los nervios mentonianos expuestos a la lesión. La presión de una prótesis dental (p. ej., una dentadura que descanse sobre un nervio mentoniano expuesto) puede ocasionar dolor al masticar. La pérdida de todos los dientes da lugar a que disminuya la dimensión vertical facial y a prognatismo mandibular (con submordida). Además, aparecen pliegues profundos en la piel de la cara, que discurren hacia atrás desde los ángulos de la boca. Etapas de resorción del hueso alveolar desdentado. Fracturas de la calvaria La convexidad de la calvaria (bóveda craneal) distribuye los efectos de un golpe en la cabeza, y por lo tanto suele minimizarlos. Sin embargo, es probable que los golpes potentes en una zona delgada de la calvaria originen fracturas con hundimiento, en las que un fragmento óseo queda deprimido hacia dentro y comprime y/o lesiona el cerebro. Las fracturas lineales de la calvaria, el tipo más frecuente, suelen ocurrir en el punto del impacto, aunque a menudo irradian en dos o más direcciones. En las fracturas conminutas, el hueso se rompe en varios fragmentos. Si el impacto se produce sobre una zona de calvaria gruesa, el hueso puede combarse hacia dentro sin fracturarse; sin embargo, puede producirse una fractura a una cierta distancia del lugar del trauma directo, donde los huesos son más delgados. En una fractura por contragolpe no hay fractura en el punto del impacto, pero sí en el lado opuesto del cráneo. Fracturas de la calvaria. Acceso quirúrgico a la cavidad craneal: colgajos óseos Para acceder a la cavidad craneal y al cerebro, los cirujanos realizan una craneotomía, en la que se eleva o extrae una sección del neurocráneo, que se denomina colgajo óseo . Debido a que el pericráneo (periostio) del adulto posee escasa capacidad osteogénica (formadora de hueso), hay poca regeneración ósea después de la pérdida de hueso (p. ej., al extraer fragmentos óseos durante la reparación de una fractura craneal conminuta). Los colgajos óseos producidos quirúrgicamente se vuelven a colocar en su lugar y se unen con hilo metálico a otras partes de la calvaria, o se mantienen temporalmente en su lugar con placas metálicas. La reintegración es más probable si el hueso se refleja con sus músculos y piel suprayacentes, para que conserve su irrigación propia durante la intervención y tras ser recolocado. Si el colgajo óseo no se recoloca (es decir, el colgajo queda reemplazado por una lámina permanente de plástico o metal), la intervención se denomina craniectomía. FIGURA C7-5. Desarrollo del cráneo Los huesos de la calvaria y de algunas partes de la base del cráneo se desarrollan por osificación intramembranosa; el desarrollo de la mayor parte de la base del cráneo se realiza por osificación endocondral. Al nacer, los huesos de la calvaria son lisos y unilaminares, sin díploe. Las eminencias frontal y parietal son especialmente prominentes. El cráneo del recién nacido es desproporcionadamente grande en comparación con otras partes del esqueleto; sin embargo, su cara anterior es pequeña en comparación con la calvaria, pues constituye alrededor de una octava parte del cráneo. En el adulto, el esqueleto facial constituye un tercio del cráneo. El gran tamaño de la calvaria en el lactante es consecuencia del crecimiento y desarrollo precoces del cerebro y los ojos. El desarrollo escaso de la cara da lugar a que las órbitas aparezcan relativamente grandes. El pequeño tamaño de la cara se debe al desarrollo rudimentario de los maxilares, la mandíbula y los senos paranasales (cavidades óseas llenas de aire), a la ausencia de dientes que hayan hecho erupción y al pequeño tamaño de las cavidades nasales. Desarrollo del cráneo. En el recién nacido, las dos mitades del hueso frontal se hallan separadas por la sutura frontal; los huesos frontal y parietales están separados por la sutura coronal, y los maxilares y las mandíbulas lo están por la sutura intermaxilar y la sínfisis mandibular (articulación cartilaginosa secundaria), respectivamente. No hay proceso mastoides ni estiloides. Por la ausencia del proceso mastoides al nacer, el nervio facial se halla próximo a la superficie a su salida del foramen estilomastoideo. A consecuencia de ello, el nervio facial puede lesionarse con el fórceps durante un parto difícil, o más adelante por una incisión retroauricular (p. ej., en el tratamiento quirúrgico de la mastoiditis o por problemas del oído medio). El proceso mastoides se forma gradualmente durante el primer año de vida, cuando el músculo esternocleidomastoideo completa su desarrollo y tracciona de la porción petromastoidea del hueso temporal. En el recién nacido, los huesos de la calvaria están separados por membranas fibrosas; el mayor de ellos se produce entre los ángulos de los huesos planos. Son las fontanelas anterior y posterior y las fontanelas esfenoidales y mastoideas, estas dos últimas pares. Mediante la palpación de las fontanelas en el lactante, especialmente la anterior y la posterior, el médico puede determinar: • El progreso del crecimiento de los huesos frontal y parietales. • El grado de hidratación del lactante (la depresión de la fontanela indica deshidratación). • El nivel de presión intracraneal (el abombamiento de la fontanela indica un aumento de la presión sobre el cerebro). La fontanela anterior, la mayor de ellas, tiene forma romboidal o de estrella; está limitada anteriormente por las dos mitades del hueso frontal, y posteriormente por los huesos parietales. Por lo tanto, está situada en la unión de las suturas sagital, coronal y frontal, o futura localización del bregma. Hacia los 18 meses de edad, los huesos circundantes se han fusionado y la fontanela anterior deja de ser clínicamente palpable. Al nacer, el hueso frontal se compone de dos mitades, cuya unión comienza en el 2. o año. En la mayoría de los casos, la sutura frontal se oblitera hacia el 8. o año. Sin embargo, en un 8 % de los individuos persiste un resto de ella, la sutura metópica. Con mucha menos frecuencia persiste toda la sutura frontal. La persistencia de la sutura no debe interpretarse como una fractura en las radiografías ni en otras técnicas de diagnóstico por la imagen. La fontanela posterior es triangular y está limitada anteriormente por los huesos parietales y posteriormente por el hueso occipital. Está situada en la unión de las suturas lambdoidea y sagital, o futura localización del lambda. La fontanela posterior comienza a cerrarse durante los primeros meses de vida, y hacia el final del primer año es pequeña y clínicamente no se palpa. Las fontanelas esfenoidal y mastoidea, cubiertas por el músculo temporal, se fusionan en el lactante y son clínicamente menos importantes que las fontanelas de la línea media. Las mitades de la mandíbula se fusionan a comienzos del 2. o año. Los dos maxilares y los huesos nasales habitualmente no se fusionan. La blandura de los huesos del cráneo en el lactante y la laxitud de sus conexiones en las suturas y fontaneles permiten que la forma del cráneo se moldee durante el parto. Al paso del feto por el canal del parto, las mitades del hueso frontal se aplanan, el hueso occipital queda desplazado y un hueso parietal se encabalga ligeramente sobre el otro. Unos pocos días después del nacimiento, la forma del cráneo recupera su normalidad. La elasticidad de los huesos craneales en el lactante les permite resistir fuerzas que provocarían fracturas en el adulto. Las suturas fibrosas de la calvaria permiten también que el cráneo aumente de tamaño en el lactante y el niño. El aumento de tamaño de la calvaria es máximo los primeros 2 años, período en que el cerebro crece con mayor rapidez. La calvaria aumenta de capacidad normalmente durante 15-16 años. Después de esta edad, suele aumentar ligeramente durante 3-4 años debido al engrosamiento de los huesos. Moldeado de la calvaria. Cambios de la cara asociados con la edad La mandíbula es el hueso más dinámico, pues su tamaño y forma, y el número de dientes, experimentan cambios considerables con la edad. En el recién nacido, la mandíbula se compone de dos mitades unidas en el plano medio por una articulación cartilaginosa, la sínfisis mandibular. La unión de ambas mitades tiene lugar mediante fibrocartílago; comienza durante el 1. er año y ambas mitades se han fusionado hacia el final del 2. o año. En el recién nacido, el cuerpo de la mandíbula es un caparazón simple, carece de procesos alveolares y cada mitad engloba cinco dientes deciduos. La erupción de estos dientes suele comenzar a los 6 meses de edad. El cuerpo de la mandíbula se alarga, sobre todo posteriormente al foramen mentoniano, para acomodar este desarrollo y más tarde alojar ocho dientes permanentes, cuya erupción se inicia durante el 6. o año de vida. La erupción de los dientes permanentes no se completa hasta comienzos de la vida adulta.. Vista lateral izquierda de la dentición. Flechas, dientes permanentes no erupcionados. El rápido crecimiento de la cara en el lactante y a comienzos de la niñez coincide con la erupción de los dientes deciduos. El crecimiento vertical de la parte alta de la cara se produce principalmente por el desarrollo dentoalveolar del hueso alveolar. Estos cambios son más acentuados tras la erupción de los dientes permanentes. El aumento concomitante de tamaño de las regiones frontal y facial se asocia con el crecimiento de los senos paranasales, extensiones de las cavidades nasales, llenas de aire, en ciertos huesos del cráneo (fig. C7-9). La mayoría de los senos paranasales son rudimentarios o se hallan ausentes al nacer. Su crecimiento es importante para modificar la forma de la cara y añadir resonancia a la voz. FIGURA C7-9. Obliteración de las suturas craneales La obliteración de las suturas entre los huesos de la calvaria suele iniciarse entre los 30 y 40 años de edad en la cara interna, y unos 10 años más tarde en la cara externa (fig. C7-10; cf. 7-8 B). La obliteración comienza generalmente en el bregma y continúa de modo secuencial en las suturas sagital, coronal y lambdoidea. El tiempo de cierre varía considerablemente. Cierre (sinostosis) de las suturas craneales. Flechas, sutura sagital; puntas de flecha, sutura coronal. Cambios en el cráneo asociados con la edad A medida que aumenta la edad, los huesos craneales van siendo progresivamente más delgados y ligeros, y el díploe se llena de un material gelatinoso gris. La médula ósea ha perdido sus células sanguíneas y grasa, y adquiere un aspecto gelatinoso. Craneosinostosis y malformaciones craneales El cierre prematuro de las suturas craneales (craneosinostosis primaria) origina diversas malformaciones craneales (fig. C7-11). La incidencia de craneosinostosis primaria es de aproximadamente 1 por 2 000 nacimientos (Kliegman et al., 2011). Aunque se desconoce la causa de la craneosinostosis, al parecer los factores genéticos son importantes. La hipótesis imperante es que el desarrollo anormal de la base del cráneo crea unas tensiones exageradas sobre la duramadre (membrana externa de cobertura del encéfalo), lo que altera el desarrollo normal de las suturas craneales. Estas malformaciones son más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, y se asocian a menudo con otras anomalías esqueléticas. El tipo de malformación que se produce depende de cuáles sean las suturas interesadas. El cierre prematuro de la sutura sagital, en el cual la fontanela anterior es pequeña o se halla ausente, da lugar a un cráneo alargado y estrecho, en forma de cuña, que recibe el nombre de escafocefalia. Cuando el cierre prematuro de las suturas coronal o lambdoidea ocurre sólo en un lado, el cráneo es retorcido y asimétrico, lo que se conoce como plagiocefalia. El cierre prematuro de la sutura coronal da lugar a un cráneo alto a modo de torre, denominado oxicefalia o turricefalia. Este último tipo de malformación craneal es más frecuente en el sexo fenemino. El cierre prematuro de las suturas no afecta habitualmente al desarrollo del cerebro.

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