El proceso de enfermería es una serie de pasos que lleva una meta

Introducción

 El proceso de enfermería es una serie de pasos que lleva una meta, de forma reflexiva  y consiste cuyo fin es  impulsar el estado óptimo de la salud; mediante la acción organizada con el objetivo de conseguir la calidad de cuidados y la vida del individuo o familia.

 Por lo que consta de la valoración y diagnóstico, en el cual nos lleva de la mano, para poder realizar los cuidados de enfermería correspondiente a la práctica.

El plan de cuidado de enfermería es un instrumento para comunicar y documentar la situación del paciente, los resultados que se esperan, las estrategias.

 El presente trabajo comprende el objetivo general en el cual se plantea o describe la finalidad o el propósito por el cual se está elaborando el estudio del paciente y lo que la carrera de licenciatura de enfermería puede aportar, también se incluirá objetivos específicos las cuales van relacionados con el objetivo general.

 El otro apartado se hablara de la valoración de los patrones funcionales de Margory Gordon donde se presenta la entrevista de la guía de valoración de la historia clínica y examen físico del paciente que se encuentran basados en los 11 patrones funcionales de salud, que va a servir para realizar la hoja de identificación de necesidades y problemas que encontramos en los pacientes, lo cual nos ayudara que es lo primero que debemos hacer para ayudar que mejore su estado de salud, ya que como saben enfermería es una disciplina que ofrece cuidados al paciente, que requiere conocimientos y habilidades.

Se formularan diagnósticos con ayuda de la NANDA, esto de acuerdo con los patrones funcionales.

 No está de más recordar que la salud del individuo no solo depende de factores genéticos, sino también del modo en que vivimos ya que esto implica muchos riesgos en nuestra vida diaria y el entorno.

Objetivo general

• Aplicar el proceso de enfermería en base a los 11 patrones funcionales de salud Margory Gordon con la finalidad de satisfacer las necesidades básicas del paciente y los familiares.

Objetivos específicos

• Realizar la valoración en base a los 11 patrones funcionales de Margory Gordon.
• Valorar el estado de salud o enfermedad que presenta el paciente y establecer los posibles diagnósticos que puede tener cada patrón.
• Redactar los diagnostico de enfermería.

Guía de valoración de la historia clínica

Ficha de identificación

Fecha: 12/ 05/15

Fecha de ingreso: 07/ 05/ 15

Nombre: S.C.M                                                      Género: Masculino

Edad: 52 años                                                        Estado civil: casado

Escolaridad: primaria                                             Ocupación actual: obrero

Religión: cristiana                                                  Domicilio: Villahermosa, centro, Tab.

N° expediente: 303821                                          Cama: 113

Ingreso económico familiar mensual: 7,000 mensual

Motivo de la visita o principal problema: pie diabético.

Diagnostico medico: pie diabético/ DM 2 descontrolada

Tratamiento médico actual:

• Omeprazol 20mg VO. Cada 24hrs.
• Clindamicina 600mg IV. Cada 8horas
• Paracetamol 500mg VO en caso de temperatura >38
• Losartan 50mg VO cada 12 horas
• Insulina NPH 16 UI IV cada 24 horas.
• Nifedipio 30mg VO cada 12 horas.
• SAF 0.9% 1000cc para 24 horas.

Valoración de datos básicos

 El sr. S.C.M menciona que tenía enfermedades anteriores como: la  tuberculosis ( de 5 años de antecedentes), en el cual la historia familiar de enfermedades que tiene es la diabetes, y carga genética de hipertensión arterial por el cual él es hereditario a la diabetes, por lo que actualmente presenta en el pie izquierdo en el dedo ortejo.

I Patrón percepción / mantenimiento de la salud

 El paciente menciona el mantenimiento de su salud; por lo que cuenta con los servicios de luz, agua, gas, teléfono con una casa de material con un tamaño favorable para su familia, por lo que para él es importante que la casa este de manera limpia ya que sabe las consecuencias que pueden contraer por la suciedad por eso hacen el aseo constantemente en su hogar y depositan la basura en su lugar, ya que para él es importante la higiene personal para prevenir otros tipos microorganismos y así sentirse bien así mismo; por eso mismo frecuenta cepillarse, bañarse, lavarse las manos antes y después de comer o de ir al baño, es algo que les aconseja a sus hijos y nietos que son más pequeños; por la  razón  de que si tienen contacto con el perro y gato que hay en su casa es necesario a que se laven las manos a menudo. También menciona que existe riesgo en lo que es su colonia por lo que se da mucho los asaltos, en cuanto a su vivienda solo hay un pozo que a veces le preocupa porque se puede surgir una caída ya sea de él o su propia familia ya que cierto descuido se puede llegar a la desgracia, pero en si están prevenidos para que no surja, mas por las condiciones en que él se encuentra. Por lo tanto en cuanto a su percepción sobre su estado de salud se siente de una manera tranquila ya que la depresión lo deja en un lado sin tomarlo en cuenta para que así el sienta mejoría y tenga su autoestima alta, ya que si se aferra a la negación de su enfermedad, en vez de avanzar en su tratamiento y mejoría podría empeorar, por eso mismo piensa positivo. Por eso mismo le toma mucho interés a su tratamiento para su cuidado y los medicamentos que le son indicados se le deja que se lo apliquen para que haga un avance mejor porque sabe que logra tener mejoría ya que ha estado en ocasiones anteriores en el hospital  por su anterior padecimiento de tuberculosis pulmonar, por eso le es favorable de que siga las indicaciones del médico, por lo que anteriormente consumía alcohol pero lo dejo ase como 6 años porque sabía que perjudicaba su salud ya su familia.

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