Encuesta De Situacion De Salud

Datos personales

1. Nombre: _______________________

2. Edad: ____

3. Distrito: ____________

4. Ocupación: _______________

5. Sexo H M

6. Estado Civil Soltero

Casado

Viudo

Conviviente

Divorciado

7. Grado de Instrucción: Ninguno

Prim. incomp

Prim. comp

Secund incomp.

Secund comp

Superior

8. Religión: Ninguna

Católica

Cristiana

Evangélica

Mormona

Otra

9. N° de hijos: Ninguno

1

2

3

+3

Aspecto socio-económico

10. Condición de la vivienda: Propia

Alquilada

Otros

11. Material de la vivienda: Ladrillo

Adobe

Quincha

Estera

Madera

12. Servicios domésticos: Agua

Desagüe

Luz

Teléfono

Cable

Internet

Aspectos de salud

13. ¿Sufre o alguna vez ha sufrido de?

Cáncer

TBC

VIH/SIDA

Inf. Transmisión sexual

Hipertensión arterial

Diabetes

Enf. Cardiacas

Malnutrición

Obesidad

Alergias

Otros

14. ¿Tuvo tratamiento?

Si

No

Continúa con tratamiento

15. ¿Se recuperó por completo?

Si

No

16. ¿Alguien de la familia ha sido diagnosticada de?

Cáncer

TBC

VIH/SIDA

Inf. Transmisión sexual

Hipertensión arterial

Diabetes

Enf. Cardiacas

...