Encuiesta Drogas

Datos Generales:

Sexo: __________ Edad: _______________

Instrucciones: Esto es una encuesta anónima. A continuación se te harán algunas preguntas con referente al tema de drogadicciones. Contesta con la mayor sinceridad posible. La información que nos facilitaras nos servirá para la planeación de este taller.

1. Fumas:

a) SI b) NO

Si tu respuesta anterior fue SI, responde las siguientes preguntas:

2. ¿Cuántos cigarrillos consumes al día?

a) 1 a 2 b) 2 a 3 c) 3 a 4 d) 4 o mas

3. ¿En donde sueles fumar? _____________________________________

4. ¿Has ingerido bebidas alcohólicas?

a) SI b) NO

Si tu respuesta anterior fue SI, responde las siguientes preguntas:

5. ¿Te has emborrachado alguna vez?

a) SI b) NO

6. ¿Con que frecuencia lo haces?

a) Una vez a la semana b) 2 o 3 veces a la semana c) A diario

7. ¿En donde sueles injerir bebidas alcohólicas? _______________________________

_______________________________________________________________________

9. ¿Has probado o inhalado algún tipo de sustancia con el fin de drogarte?

a) SI b) NO

Si has contestado que SI, responde ahora a las siguientes preguntas:

10. Ahora Indica que tipo de droga has probado:

a) Marihuana b) Heroína c) Éxtasis c) Tiner d) Pegamento e) Otras___________

11. ¿Con qué frecuencia lo haces a la semana?

a) 1 ves a la semana b) 2 veces a la semana c) 3 o 4 veces a la semana d) Diario

12. ¿En donde sueles injerir las drogas? ________________________________________

_______________________________________________________________________

13.¿Te gustaría obtener algún tipo de ayuda ?

a) Si b) No

Gracias por tu colaboración

...