Enfermedades De La Ficha Clínica

Artritis reactivas: Fiebre Reumática

Es una enfermedad sistémica que se caracteriza por reacciones inflamatorias diseminadas del tejido conectivo que afectan el sistema osteoarticular, cardiovascular, nervioso y la piel.

Se presenta como una complicación tardía de una infección faringoamigdalina causada por el Streptococo ß hemolítico del grupo A de Lancefield.

La infección estreptocóccica precede el brote inicial o las recaídas de la enfermedad, existiendo siempre un período latente de una a tres semanas desde el comienzo de la infección faríngea al comienzo de la enfermedad reumática.

Causas

La patogenia de la enfermedad se desconoce. Se postula de acuerdo con los datos epidemiológicos e inmunológicos que el estreptococo responsable de la faringitis desencadenaría una respuesta inmune con formación de anticuerpos que reaccionarían en forma cruzada con epitopes del corazón, el SNC, el ácido hialurónico, etc. o sus toxinas actuarían como superantígenos. La población susceptible presenta un aloantígeno relacionado con la célula B identificado con anticuerpos monoclonales (D8/17). La relación con otros HLA aún no está definida.

Incidencia

Se presenta con mayor frecuencia entre los 5 y 15 años, con incidencia similar en ambos sexos (excepto la corea y la estenosis mitral, que son más frecuentes en mujeres). Las condiciones de hacinamiento y la falta de higiene favorecen la diseminación de las infecciones faringoamigdalinas aumentando en estas circunstancias la frecuencia de la fiebre reumática.

La infección reumática es la causa más frecuente de morbimortalidad cardiovascular entre los 5 y 25 años en países como la India o en el continente Africano.

En los países desarrollados su incidencia disminuyó aún antes de la era antibiótica al mejorar las condiciones de vida. La incidencia en países desarrollados es de 5 casos por c/100.000 habitantes y 50 por c/ 100.000 en los no desarrollados.

Los pacientes que padecen el primer episodio de fiebre reumática tienen mayor posibilidad que la población general de presentar una reactivación o recaída (siempre luego de una nueva infección estreptocóccica). Su recurrencia es del 50% al año y disminuye gradualmente hasta un 10% luego del quinto año.

Síntomas

La fiebre reumática se manifiesta con 3 síndromes clínicos que permiten sospechar el diagnóstico por ser muy característicos de esta enfermedad. Ellos son la poliartritis, la carditis o la corea que pueden presentarse aislados o combinados entre sí o asociados a otras manifestaciones. Se describen a continuación sus características particulares.

Poliartritis

La manifestación inicial de la fiebre reumática puede ser el dolor y la tumefacción articular. La artritis involucra grandes articulaciones: rodillas, tobillos, codos, muñecas y con menor frecuencia compromete las caderas. Las articulaciones se presentan edematizadas, con aumento de la temperatura local, enrojecidas, con dolor a la palpación y movilización. Se caracteriza por ser migratriz. Los síntomas se presentan en una articulación, persisten en ella entre uno y tres días comenzando a remitir al tiempo que el proceso se inicia en una articulación diferente en rápida sucesión, coexistiendo articulaciones que comienzan el proceso inflamatorio, otras en período de estado y otras en remisión al mismo tiempo. Este cuadro es autolimitado, no deja secuela y cede espontáneamente en dos a cuatro semanas. Es importante recordar que la poliartritis de la fiebre reumática se inicia en relación con el antecedente de infección estreptocóccica, nunca mas allá de los 35 días, ni es persistente. Una vez que remite no deja secuelas en las articulaciones.

Carditis

Es una pancarditis (el proceso inflamatorio abarca el pericardio, el miocardio y el endocardio) Indica que existe un proceso inflamatorio activo y debe diferenciarse del cuadro secuelar.

La incidencia de carditis en el primer ataque de fiebre reumática es del 40-90%. El diagnóstico de carditis se basa en la

la presencia de un soplo orgánico ausente con anterioridad, agrandamiento cardiaco, falla cardiaca congestiva, frote pericárdico o derrames. El proceso origina inicialmente incompetencia valvular y trastornos hemodinámicos, si persistente se convierte en las formas crónicas y orgánicas de insuficiencia y/o estenosis valvular típicas de la fiebre reumática. Por ello dependerá del tratamiento oportuno la evolución con o sin secuelas como valvulopatías, cardiomegalia o pericarditis.

Corea

Se manifiesta tardíamente entre los dos y seis meses del inicio de la fiebre reumática, con un largo período de latencia por lo que nunca coexiste con la artritis. Es un desorden neurológico que cursa con cambios de carácter, labilidad emocional, disminución de la fuerza muscular, movimientos involuntarios e incoordinados de cara manos y pies que desaparecen durante el sueño. Si se presenta dura entre una semana y dos años. Su evolución es autolimitada y remite sin secuelas.

Eritema marginado

Es un rash multiforme que dura menos de 48hs, es evanescente e indoloro. Se localiza en el abdomen, el pecho y las superficies de flexión proximal de los miembros. Puede coexistir con artritis, carditis o corea.

Nódulos subcutáneos

Son redondeados, firmes, indoloros y móviles. Se localizan en prominencias óseas o sobre tendones extensores de manos y pies. Ocurren por brotes, desaparecen en pocos días aunque pueden durar una a dos semanas. Se asocian con frecuencia a carditis severa.

Otras manifestaciones:

- Fiebre es alta durante la primer semana, luego decrece aun sin tratamiento, puede persistir tres a cuatro semanas.

- Dolor abdominal inespecífico que se produce al comienzo de la enfermedad o antes que sea definido el compromiso poliarticular.

- Neumonía aparece en el curso de una carditis severa, es indistinguible del edema pulmonar o la alveolitis asociada a distress respiratorio.

- Palidez, hematuria o epistaxis que son poco frecuentes .

Diagnóstico

No existe ninguna manifestación clínica o prueba de laboratorio que por sí sola establezca el diagnóstico de fiebre reumática. Cada manifestación es variable en su forma de presentación y puede encontrarse aislada o asociada a las demás.

Las manifestaciones más características se agrupan en los llamados criterios de Jones (1992). Cuando se presentan combinadas dos o más de ellas indican que existe alta probabilidad de que la enfermedad esté presente.

El

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