Enfermedades del pericardio

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Lunes 3 /11/2008

Dr. Lecannelier

Las formas clínicas de presentarse estas enfermedades son

Forma Aguda:

• Pericarditis Aguda: Forma mas común
• Derrame  Pericárdico: A causa de cualquier complicación que produzca una hemorragia, un hemopericardio (ruptura de una arteria coronaria, traumatismo o cualquier cosa que provoque bruscamente sangramiento)

• Con o sin taponamiento (De acuerdo a su cuantía y repercusión             hemodinámica)

Forma Crónica:

-      Derrame pericárdico

                    * Con o sin taponamiento (le da un manejo diferente)

-      Pericarditis Constrictiva

-      Pericarditis mixta (constrictiva con derrame)

La pericarditis aguda que lejos es la forma clínica mas frecuente que veremos en enfermedad pericárdica es la idiopática y/o viral (lo catalogamos como idiopática a veces porque no tenemos los elementos para decir y demostrar que es un virus, pero si vemos el contexto clínico donde hay cuadro febril de 4-5 de evolución que cedió sin secuelas, podemos decir que fue de causa viral).

Otras causas como: TBC, bacteriana, otras infecciones (incluso parasitarias producen inflamación del pericardio)

También puede haber una inflamación aguda del pericardio que va a producir el cuadro clínico de pericarditis aguda en los siguientes casos:

• Después de un infarto: Un infarto que es transmural, y está el pericardio parietal y donde debajo de  éste se encuentran las células infartadas; es muy probable que se vaya a producir compromiso a nivel del pericardio por lo tanto vamos  a tener algunos signos de pericarditis localizada, a diferencia de la pericarditis aguda viral benigna que es difusa.
• Una forma no infrecuente es la pericarditis urémica, en pacientes con insuficiencia renal crónica, se cristaliza este exceso de uremia y se produce una pericarditis entre química e irritativa, donde el manejo es obviamente el de la insuficiencia renal.
• Neoplasias
• Radiación: Cuando se irradia por ejemplo la parte anterior del tórax, también puede producir una quemadura o una pericarditis actínica que en sí no es fácil de tratar.
• Enfermedades Autoinmunes : pueden producir inflamación de las serosas (Poliserositis de mesenquimopatías, ej. LES)
• Drogas: pueden producir una reacción inflamatoria en el pericardio, siendo las mas frecuentes, la hidralazina, penicilinas, las cuales producen Rx inmunológicas irritando este pericardio.
• Mixedema: En el hipotiroideo por ejemplo, donde se produce edema en múltiples lugares del cuerpo, se puede producir a nivel del pericardio, lo cual es rarísimo
• Quilopericardio: es una comunicación del conducto torácico del sistema linfático, que drena al pericardio y se produce un derrame de linfa, produciendo una irritación y además acumulación de líquido.

Clínica de la Pericarditis Aguda

• Dolor: Paciente consulta por dolor toráxico (diagnostico diferencial: Cardiopatía coronaria, angina, infarto, embolia pulmonar, disección aórtica y pericarditis). Este es el síntoma capital.
• Cuando es una pericarditis aguda viral benigna (90 % de las veces), es parte de un cuadro infeccioso (paciente tiene cuadro febril, romadizo o sensación de resfrío, pero el aparece este dolor)
• Al examen físico, frotes pericárdicos, y ahí se tiene el diagnostico confirmado.

Si ya tiene estos 3 puntos el diagnostico de pericarditis está hecho casi en un 100%. De todas maneras por protocolo a cualquier persona que llega con dolor torácico se le debe realizar ECG.

En el ECG se verán alteraciones que van a reconfirmar nuestro diagnostico.

El dolor:

• Es retroesternal
• Es difuso
• No tiene relación con el esfuerzo (tiene dolor en reposo, chao angina de esfuerzo como dg. Diferencial)
• Es un dolor pleurítico (esto quiere decir que tiene tope inspiratorio, por lo que es poco probable que sea un infarto)
• Tiene que ver con los cambios de posición ( no por el esfuerzo, solo porque en alguna posiciones duele o se alivia mas)
• No cede con TNT (el cual es el 3º elemento diagnostico mas importante de una angina)
• Tiene una duración que es mas allá que la duración de una angina o infarto (2 hrs., 6 hrs. con dolor, fiebre, etc.)

Otro elemento importante para el diagnostico diferencial, es que esta patología se da en gente joven, no en gente adulta mayor que tiene factores de riesgo coronario. Lo menos probable es que una persona de 25 años por ejemplo, tuviese una cardiopatía coronaria.

Los Frotes Pericárdicos:

• Se escucha como frotar cuero nuevo
• En la mayoría de los casos tiene 3 componentes, ósea frota en el sístole, en el diástole y cuando viene la contracción auricular antes del sístole. Cuando encuentran los 3 tienen el diagnostico hecho de frotes pericárdicos. Por lo tanto si se escucha un ruido de 3 tiempos, la persona tiene fiebre y es joven, se puede apostar una pericarditis o frotes pericárdicos.

No es tan frecuente encontrar en sonido de 3 tiempos, solo un tercio lo presenta. La mayoría de los casos va a tener el componente sistólico y la contracción auricular.

El ruido de los frotes son transitorios, están cambiando en el tiempo dependiendo de la evolución de la inflamación, no así las valvulopatías, los soplos no cambian de un día para otro.

Si la pericarditis además produjo un poquito de liquido, este separa las capas del pericardio por lo tanto va a dejar de frotar, o sea cuando hay derrame desaparecen los frotes.

Alteraciones del ECG (cuarto elemento para el Dg.)

• Muchas de las alteraciones se parecen a las de cardiopatía isquémica.
• Hay una característica que la hace importante, aquí las alteraciones son DIFUSAS. Teóricamente la pericarditis aguda viral compromete todo el pericardio tanto parietal como visceral, por lo tanto se ve en todo el corazón.
• Se asocia a taquicardias sinusales, por la fiebre y porque el nodo sinusal esta a 1,5-2 mm del pericardio, por lo tanto la inflamación del pericardio también inflama las células vecina del N. sinusal, por eso se puede producir arritmias supraventriculares y taquicardia sinusal como parte de las manifestaciones de la pericarditis aguda.

Las alteraciones del ECG se dividen en 4 etapas:

• 1º elevación del segmento ST y depresión del PR y las ondas P positivas
• 2º ST y PR se hacen isoeléctricas o normales y las ondas P siguen positivas
• 3º Inversión de ondas P
• 4º Se recupera la inversión de la onda P

Por lo tanto la pericarditis tiene alteraciones de la repolarización del segmento ST como de la onda P.

¿Qué lo diferencia de la isquemia miocárdica?

El dg. De la isquemia miocárdica se hace por dolor retroesternal y supradesnivel ST y en la pericarditis hay un paciente con dolor retroesternal y supradesnivel ST.

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