Enfoque del abdomen agudo

NORMA : ACERCA  DEL ENFOQUE DEL ABDOMEN AGUDO

REALIZADA POR : JUAN PABLO FLÓREZ.RESIDENTE II AñO CIRUGIA

SUPERVISADA POR : EL Dr.DIEGO RIVERA CIRUJANO DOCENTE UNIVERSIDAD DEL VALLE

RESUMEN

Son muchos los artículos escritos acerca de patologías abdominales especificas,v.g :apendicitis,pancretitis,pero son pocos los artículos acerca de cómo enfocar un abdomen agudo,una patología que es un reto para el cirujano

Quién tiene que decidir si operar o no operar.Esta revisión trata de ser una guía basada en la evidencia,que oriente al personal médico cuando enfrente esta patología.

PALABRAS CLAVES

Abdomen agudo quirúrgico, Abdomen agudo no quirúrgico,apendicitis,colecistitis,diverticulitis,obstrucción intestinal,                                analgesia.

OBJETIVOS

Revisar la neuro- fisiología del abdomen agudo.

Justificar con medicina basada en la evidencia,la guía de enfoque del  abdomen agudo.

Delinear las pautas del uso de la laparoscopia en el abdomen agudo

Introducir el concepto de analgesia segura en el abdomen agudo.

HISTORIA

Desde 1926 cuando COPE publico su libro de cómo enfocar un abdomen agudo,han permanecido sus enseñanzas  a través del tiempo  y se han ido modificando algunas.

DEFINICIÓN: ABDOMEN AGUDO: Es un dolor abdominal de inicio rápido de minutos,horas de evolución hasta 7 días

EPIDEMIOLOGIA

En  USA  se presentan cinco millones de persona por año ,a los servicios de emergencia presentando abdomen agudo,de los cuales las 2/3 partes son de manejo médico y sólo una1/3 parte son de manejo quirurgico,asi mismo un 30% egresan como  dolor abdominal no especifíco,que es un diagnóstico de exclusión,ccomo se puede observar en la tabla 1,donde varias series confirman las causas más comunes del abdomen quirurgico que son apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal.(1,2)

Hay diferencias en cuanto a la edad,como lo demuestra la tabla 2,donde la causas quirurgicas predominantes en los ancianos son la colecistitis,la obstrucción intestinal,en cuanto a la respuesta fisiologica pueden  presentarse  como casos atipicos 1/3 ,donde e l paciente  puede  presentarse sin los sintomas tipicos  del abdomen agudo,como ocurre en un grupo  de pacientes  especiales vg HIV +,inmunosuprimidos,embarazadas,mujeres  jóvenes donde el error diagnostico puede aumentar hasta un 30%.(1,2)

En esta patología, la finalidad  no es ser causalistico,tratando de identificar la causa ultima de el abdomen agudo sino definir si el paciente es  quirúrgico o no.    

FISIOLOGIA

La vía del dolor consta de cuatro neuronas,la primera localizada en los ganglios autonómicos,cerca de las visceras abdominales,la segunda en la médula espinal,la tercera en el tallo,la cuarta en la corteza,la cual hace la integración de la sensación dolorosa.El dolor abdominal es transmitido por las fibras simpáticas tipo a delta y c que inervan las visceras abdominales,así al realizar una vagotomía troncular no se afectan las sensaciones dolorosas.

El dolor abdominal es causado ya sea por distensión de la capsula de las visceras sólidas vg:cápsula de glibson hepática,o por distensión del músculo liso de las visceras  huecas  o por  daño de las membranas celulares  que liberan fosfolipidos de membrana  que son convertidos a trombohexanos y leucotrienos ,por la acción de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa,que en ultimas van a estimular las terminaciones nerviosas,y  la inhibición de estas enzimas por los analgésicos de acción periferica,tipo aines,liberan el dolor; los analgesicos de acción central,tipo opiodes, actuan sobre los receptores mu y delta de la médula espinal.(3,4)

La inervación de los orgános abdominales no tiene una relación con los ganglios autonomicos 1 a 1,por lo que las sensaciones no son tan definidas como en otras partes del cuerpo donde se puede identificar exactamente el sitio doloroso  y da origen al dolor abdominal difuso y a la iradiación del dolor ,donde una fibra simpática dedolor entra al mismo segmento medular que una fibra de una raiz nerviosa, irradiando el dolor al dermatoma  de la raiz nerviosa vg: el dolor referido de la vesícula es sentido en el dermatoma t7 que corresponde a la escápula( ver fig 1 y 2). (1,2)

ENFOQUE DEL ABDOMEN AGUDO

El enfoque del abdomen agudo esta basado un 80% en la historia clinica y en el examén fisico y un 20% en las ayudas diágnosticas ,de ahí el valor de realizar una excelente historia clínica y un adecuado examen fisico para llegar auna exactitud diánostica,con una adecuada racionalización de las ayudas diágnosticas.

Se debe realizar una historia clinica completa ,haciendo énfasis en el dolor que es un signo cardinal en el abdomen agudo, y que según estudios,el dolor de causa quirúrgica precede a  otros síntomas vg: vómito,fiebre,nauseas,siendo  a la  inversa para los dolores de causa médica.(1,2)

Respecto al dolor se deben preguntar 7 items básicos :

CUÁNDO comenzó y evolución en el tiempo.

LOCALIZACIÓN

TIPO y severidad del dolor

IRRADIACIÓN

SINTOMAS ASOCIADOS

FACTORES PRECIPITANTES

FACTORES ALIVIANTES

La historia clinica métodica y sistemática aumenta la exactitud diágnostica en un 20%(    ).

El exámen fisico completo,no dirigido solamente al abdomen,es una recomendación ya que podriá pasar por alto otras causas de abomen agudo como neumnias basales,infartos de pared inferior,espasmos esofágicos,descompensación diabetica,uremia; al realizar el examen fisico del abdomen se debe realizar de la siguiente manera: paciente  decúbito supino,abomen descubierto,manos extendidas a los lados,rodillas semiflexionadas,empatía con el paciente,comenzar con INSPECCIÓN ( observe si hay palidez ,ictericia,telangiectasias,cicatrices quirúrgicas previas,distensión abdominal,ascitis,abdomen exacvado), AUSCULTACIÓN(escuche los ruidos intestinales si estan aumentados o disminuidos,si hay soplos), PALPACIÓN SUPERFICIAL( se debe comenzar con una palpación superficial y lejos del sitio doloroso acercandose a este ,tratando de delimitarlo),PALPACIÓN PROFUNDA( en similar forma que la anterior,observe la cara del paciente  y no el abdomen,palpe todos los orificios herniarios umbilicales ,inguinales , femorales ) ,MANIOBRAS ESPECIALES (blumberg,rovsing,murphy,toser).(1,5)

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