Ensayo historia clínica .facturación de los servicios de salud

FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

HISTORIA CLINICA EN COLOMBIA.

ENSAYO.

Presentado por:

Yixandra Regalado.

Ficha: 2180899.

Tutor(a) Académico:

Aura Andrea Sánchez Suarez.

Barranquilla- Atlántico.

2020.

Historia Clínica en Colombia.

La historia clínica, puede definirse como un documento o instrumento escrito en el que se plasma en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos y comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento público o privado. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que además de incorporar los datos clínico posee relación con la situación actual del paciente, incorpora los antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su estado de salud, los que no sirve para entablar una relación más personal con el paciente y así permitirnos saber o conocer más sobre el en diferentes aspectos ,ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esto conoceremos el estado general de salud de nuestro paciente ,también incluye el proceso evolutivo ,tratamiento y recuperación del paciente (documentos, radiografías ,exámenes de laboratorio ,procedimientos, hoja de evolución ).La historia clínica debe contener toda la información de forma secuencial del acontecer en el paciente ;ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares ,con sus firmas y aclaraciones ,así como ,los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado ,debiendo contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo los siguientes ítems :Datos personales del paciente, fecha de ingreso y egreso, antecedentes heredo-familiares, estado del paciente a su ingreso, motivo de consulta o ingreso, antecedentes de la enfermedad actual examen físico, general y especifico, exámenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados, diagnósticos presuntivo/s y diferencial/s,plan terapéutico evolución diaria  u horario según la gravedad del cuadro ,alta o egreso y recomendaciones ,epicrisis (historia clínica electrónica).

La característica que debe poseer una buena historia clínica son ser: completa, ordenada, inteligible o legible, comprensible, respetuosa, rectificada cunado se necesario, veraz, obligatoriedad y conservación, buena redacción. La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio.

Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que, para conseguir la información indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de equilibrio y toma de decisiones, congruencia de sentimientos, conducta social y razones espirituales. En resumen, el historial facilita la atención sanitaria, colocando al médico en antecedentes sobre el paciente.

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