Entrevista de banco de sangre

Comprensión de la información al donante        

¿Ha comprendido  la información  descrita  en  el formulario anterior? (en caso de dudas, pregunte a los profesionales que le atenderán)

¿Cree que ha padecido alguna de las enfermedades descritas anteriormente?

¿Cómo se siente el día de hoy?

Precaución en las próximas 12 horas        

¿Usted realiza alguna actividad laboral, deportiva o de riesgo (trabajo en altura, escalada, etc) o conducir un vehículo de      trasporte público?

¿Desayunó el día de hoy?                                    ¿Qué desayunó?_____________________________

¿Cuántas horas durmió aproximadamente?  (Mínimo 6 horas).____________________________

¿Usted fuma?                                               ¿Última vez que fumó?________________________

¿Usted toma bebidas alcohólicas?                      ¿Última vez que tomo?________________________

Medicación        

¿Está tomando o ha tomado algún medicamento en los últimos días? ¿Cuál?______________________________________

¿Tomó aspirina o analgésicos en los últimos 3 días?

En las últimas 2 semanas        

¿Ha presentado  fiebre, gripe o     malestar general?

¿Ha visitado al dentista? Motivo:___________________________________

En el último mes        

¿Ha estado en contacto con alguna persona que padeciera una enfermedad?

En los últimos 6 meses        

¿Ha ido  al  médico o ha estado hospitalizado?

¿Ha sido sometido a algún   tipo de  cirugía?    ¿C u  á l  ?___________________________________________

En los últimos 12 meses        

¿Se realizó tatuajes, colocación de piercing o acupuntura?

¿Ha tenido relaciones y/o prácticas sexuales con diferentes personas sin utilizar condón o con personas trabajadoras del sexo?

¿Estuvo en  contacto con  sangre o  fluidos corporales a través de piel o mucosas lesionadas?

¿Usted o su pareja han recibido sangre o algún trasplante?

¿Convive o  ha convivido, con   alguien que padeciera hepatitis o h   a y  a    t e n  id  o     la      piel ictérica (amarilla)?

Ha recibido alguna vacuna?                           ¿Cuál y por qué?_________________________

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NO

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En alguna ocasión, en el transcurso de su vida        

¿Sabe lo que es la Tuberculosis? ¿Ha padecido de esta enfermedad?

¿Ha padecido hepatitis B o C, piel ictérica (amarilla) o problemas de hígado? 

¿Ha padecido problemas de corazón o de la presión sanguínea?

¿Ha notado que ha perdido peso de manera injustificada, ha tenido manchas rosadas en la piel, sudores nocturnos o ganglios inflamados?

¿Padece   a   l  g  u   n  a    e  n  f  e  r  m  e  d  a  d   ? ¿Cuál?_________________________________

¿Ha padecido algún tipo de cáncer? ¿Cuál?__________________________________

¿Usa o ha usado alguna droga intravenosa o inhalada? ¿Cuál?____________________________

¿Ha padecido de malaria, Zika o Chikungunya a? (2 años)                                               ¿Hace cuánto?____________________________         Recibió tratamiento?______________________

¿Ha padecido de alguna infección de transmisión sexual? (VIH - SIDA, Hepatitis B o C, Sífilis)

¿Ha estado en la cárcel por más de 7 horas? ¿Hace cuánto tiempo?______________________________

¿Conoce la chinche que  transmite la enfermedad de Chagas?                                                               ¿Le ha picado ésta chiche alguna vez?____________

Si es trabajador de salud  ¿Ha tenido algún accidente laboral?                                        ¿Cuándo? ____________________________________ ¿Qué hizo? ___________________________________

Estancias en el extranjero

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¿Ha viajado a otro país o a la costa?                 ¿Cuál? ___________________________________

Exclusivo de donantes mujeres        

¿Está en su período menstrual? ¿Es abundante?_________________________________

¿Está o estuvo embarazada en los últimos seis meses?

¿Está dando de mamar?                                                             ¿Cuánto tiempo?____________________________

Comprensión de la entrevista al donante________

 ¿Comprendió este cuestionario y fueron                         respondidas sus preguntas?

  Para el entrevistador_______________________

SI

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