Especificaciones de los estándares de gestión de la organización sanitaria

MATERIA: CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD.

Actividad 3: Especificaciones de los estándares de gestión de la organización sanitaria.

NOMBRE ALUMNO:

 HILDA CRUZ MAYORAL

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ESTÁNDARES

SUB-ESTÁNDARES QUE LO CONFORMAN

ACCIÓN

3.1 MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (QPS)

Estándar 1: Identificar correctamente a los pacientes.

Descripción: Se debe identificar a todos los pacientes con 2 datos identificadores:

Nombre completo: Apellido paterno, materno y nombre.

Fecha de nacimiento: Año/mes/día

Estándar IPSG.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación de los pacientes.

El proceso de identificar correctamente al paciente en el hospital se lleva de la siguiente forma: se le coloca brazalete e identificación en la cabecera de la cama con su nombre completo, fecha de nacimiento y cedula de afiliación al instituto.

Estándar 2: Mejorar la comunicación efectiva.

Descripción:  El proceso consiste en 4 fases: Escuchar, escribir, leer y confirmar.

Estándar IPSG.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o telefónica entre los profesionales de la salud.

Estándar IPSG.2.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados críticos de pruebas diagnósticas.

Estándar IPSG.2.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para traspaso de comunicación.

Se utiliza el proceso en el momento en que se emitan las ordenes e indicaciones médicas, resultados de laboratorio y gabinete que sean comunicados de manera verbal o telefónica.

Estándar 3: Mejorar la seguridad en los medicamentos de alto riesgo.

Descripción: Separar e identificar con etiquetas de colores, así como llevar a cabo la doble verificación en la preparación y ministración de los medicamentos.

Estándar IPSG.3 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

Estándar IPSG.3.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados

Se Verifica que se cumpla el proceso y ratifica que la información sea correcta. Se realiza una lista de todos los medicamentos que conllevan un riesgo importante para los pacientes a partir de los datos del hospital relacionados con el uso de medicamentos, así como eventos adversos e incidentes de seguridad sin daño y otra información relevante.

Estándar 4: Garantizar una cirugía en el lugar correcto con el procedimiento y al paciente correcto.

 Descripción: Todo Procedimiento que se realice debe de cumplir con el “Protocolo Universal” y la “Lista de verificación para Cirugía Segura y Procedimiento correcto

Estándar IPSG.4 El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correcto.

Estándar IPSG.4.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa pre-quirúrgica que se realiza en el quirófano inmediatamente antes de comenzar la cirugía para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correctos.

En todo procedimiento donde se relacione lateralidad o estructuras múltiples debe existir documental y físicamente, marcaje de paciente con una línea horizontal o vertical de uno a tres cm aproximadamente con fomento en la participación del paciente.

Estándar 5: Minimizar el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria.

Descripción: Todo el personal del instituto deberá cumplir con lo estipulado en el Programa de higiene de manos, incluido en el Programa de Prevención y Control de Infecciones estipulado por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH).

Estándar IPSG.5 El hospital adopta e implementa el programa de Higiene de Manos propuesto por la OMS y en la evidencia para minimizar el riesgo de infecciones relacionadas con la atención de la salud.

El hospital adopta e implementa las directrices de Higiene de Manos propuestas por la OMS y basados en la evidencia y en las publicaciones actuales. Se imparte capacitación a todo el personal multidisciplinario de todas las áreas se les instruye en los 5 momentos y la técnica correcta de higiene de manos con agua y jabón, así como con gel alcoholado al 75%.

Estándar 6: Minimizar el riesgo de daño al paciente causado por caídas.

Descripción: Todo paciente hospitalizado o ambulatorio deberá ser valorado con la escala Morse por el personal de Médico y de Enfermería, en el primer contacto, como evaluación inicial, al cambio de turno, cambio de área o servicio y cuando el estado de salud del paciente se modifique.

Estándar IPSG.6 El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas.

Se establece un programa de reducción del riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman para reducir las caídas.

3.2 PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

Estándar PCI.1 Una o más personas supervisan todas las actividades de prevención y control de infecciones. Esta(s) persona(s) están calificadas en las prácticas de prevención y control de infecciones mediante educación, capacitación, experiencia o certificación.

La supervisión del programa de prevención y control de infecciones depende del tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y del nivel de riesgos, así como del alcance del programa.

Estándar PCI.2 Las actividades de prevención y control de infecciones asociadas a la atención sanitaria involucra al personal médico, de enfermería y de otras áreas involucradas como cocina, lavandería, limpieza, etc. Esto depende de la complejidad y tamaño del hospital.

El personal médico, de enfermería y otras áreas involucradas en actividades de atención del paciente deben prevenir y evitar las IAAS.

Estándar PCI.3 El programa de prevención y control de infecciones está basado en el conocimiento científico actual, en las guías de práctica aceptadas, en las leyes y los reglamentos aplicables y en los estándares de desinfección y limpieza

La información relacionada con prácticas preventivas e infecciones asociadas, se encuentran en las guías clínicas, estas definen elementos básicos del programa la respuesta a brotes intrahospitalarios y cualquier requisito de notificación inmediata.

Estándar PCI.4 El hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevención y control de infecciones.

El programa identifica y trata temas de infecciones que son epidemiológicamente importantes para el hospital.

Estándar PCI.6 Se trabaja con un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevención y reducción de las IAAS.

El hospital usa la información que la UVEH proporciona de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención sanitaria a los mínimos niveles posibles.

Estándar PCI.7 El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementar estrategias para reducirlos.

El hospital desarrolla e implementa estrategias para la prevención y control de las IAAS como la higiene de manos basada en los 5 momentos, vigilancia del agua segura, vigilancia de los procesos invasivos, etc.

Estándar PCI.8 El hospital proporciona capacitación para las medidas de precaución basadas en los mecanismos de transmisión como el aislamiento de pacientes y el uso de barreras de la misma forma protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir infecciones a las que pueden estar expuestos.

El hospital evalúa, capacita y cuida de los pacientes utilizando las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión para prevenir el riesgo de IAAS de pacientes y personal.

Estándar PCI.9 Debe haber en existencia guantes, mascarillas, protectores oculares y otros suplementos para la protección personal, así como jabón y desinfectantes disponibles y se usan correctamente cuando es necesario

El personal recibe capacitación sobre cómo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfección de manos y desinfección de superficies, así como el uso adecuado del equipo de protección personal.

Estándar PCI.10 El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a través de medidas que son epidemiológicamente importantes para el hospital

Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligación de participar en las prioridades pertinentes en todo el hospital para la medición y también para seleccionar las medidas para las prioridades específicas de los departamentos y servicios para el programa de prevención y control de infecciones.

Estándar PCI.11 El hospital proporciona capacitación sobre las prácticas de prevención y control de infecciones al personal de salud, pacientes y familiares que participan en la atención y cuidado del paciente.

La capacitación se proporciona a todo el personal de salud de las diferentes áreas y servicios del nosocomio y va dirigida a personal de nuevo ingreso, estudiantes, pasantes, al personal de las diferentes áreas sobre todo las que se relacionan directamente con el paciente,

3.3 GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)

Estándar GD.1

La estructura y la autoridad del órgano de gobierno se describen en los estatutos, políticas y procedimientos o documentos similares.

Estándar GLD 1.1.  Los responsables de gobierno aprueban y hacen publica la declaración de la misión.

Estándar GLD.1.2 Los responsables del gobierno aprueban las políticas y planes para hacer funcionar la organización.

Estándar GLD.1.3 Los responsables del gobierno aprueban el presupuesto y asignan los recursos requeridos para cumplir con la misión de la organización.

Estándar GLD.1.4 Los responsables del gobierno nombran al o a los gerentes generales o directores de la organización.

Estándar GLD.1.5 Los responsables del gobierno aprueban el plan de calidad y seguridad del paciente de la organización y reciben y toman medidas, periódicamente, basándose en los informes del programa de calidad y seguridad del paciente

Dentro de la estructura del órgano de gobierno del hospital se representa o muestra en un organigrama de la organización u otro documento que indique las líneas de autoridad y responsabilidad. Las personas representadas en el cuadro se identifican por su título o nombre.

Estándar GLD.2

Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital y regularmente reciben informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes y toman las medidas necesarias

El director del nosocomio colabora con el liderazgo del hospital al definir la misión del hospital y planificar las políticas, los procedimientos y los servicios clínicos relacionados con esa misión

Estándar GLD.3

El liderazgo del hospital está identificado y es responsable colectivamente de la definición de la misión del hospital y de la creación de los programas y las políticas que se necesitan para cumplir con la misión.

GLD.3.1 Los líderes de la organización hacen planes junto a los líderes de la comunidad y los líderes de otras organizaciones para cubrir las necesidades sanitarias de la comunidad.

GLD.3.2 Los líderes identifican y planifican el tipo de servicios clínicos necesarios para cubrir las necesidades de los pacientes que atiende la organización.

GLD.3.2.1 Se utilizan los equipos, suministros y medicamentos recomendados por las organizaciones profesionales o por fuentes de autoridad alternativas.

GLD.3.3 Los líderes son responsables de los contratos de servicios clínicos o de gestión.

GLD.3.3.1 Los servicios subcontratados o prestados mediante algún otro tipo de acuerdo se incluyen en el programa de mejora de calidad y seguridad del paciente de la organización.

GLD.3.3.2 Los profesionales independientes que ejercen sin estar contratados por la organización tienen las credenciales necesarias para los servicios prestados al paciente. GLD.3.4 Se forma a los líderes médicos, de enfermería y demás áreas en los conceptos de mejora de la calidad.

El liderazgo del hospital se reconoce y se presenta en el proceso de definición de la misión del hospital. Con base en la misión, el liderazgo del hospital trabaja en conjunto y colaboración para desarrollar los programas, las políticas y los servicios que se necesitan para cumplir con la misión.

Estándar GLD.4 El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes

El liderazgo del hospital desarrolla el programa de calidad y seguridad de los pacientes para la aprobación del órgano de gobierno y a través de su visión y apoyo, le da forma a la cultura de calidad del hospital.

Estándar GLD.5

El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirán, cuáles actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarán en todo el hospital y cómo se medirá el éxito de estos esfuerzos en todo el hospital.

GLD.5.1 Los directores de cada departamento clínico identifican, por escrito, los servicios que proporciona el departamento.

GLD.5.1.1 Se coordinan e integran los servicios dentro del departamento o servicio y con otros departamentos y servicios.

GLD.5.2 Los directores recomiendan el espacio físico, el equipo, el personal y demás recursos que el servicio o departamento necesitan.

GLD.5.3 Los directores recomiendan los criterios para la selección de los profesionales del departamento o servicio y eligen o recomiendan personas que cumplan con dichos criterios.

GLD.5.4 Los directores proporcionan orientación y capacitación a todo el personal en las tareas y responsabilidades del departamento o servicio al que son asignados. GLD.5.5 Los directores evalúan el desempeño del departamento o servicio, y el desempeño del personal.

El hospital apoya la creación de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los recursos del proceso antiguo para la evaluación de un nuevo proceso

Estándar GLD.6

El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de los contratos clínicos y no clínicos.

GLD.6.1 El marco de la organización para la gestión ética incluye las actividades comerciales, admisiones, transferencias, altas y divulgación de propiedad y todo conflicto comercial y profesional que pueda no ser lo mejor para el paciente.

GLD.6.2 El marco de la organización para la gestión ética respalda la toma de decisiones éticas respecto a los servicios clínicos y no clínicos

El hospital es responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de los pacientes y estén incluidos como parte de las actividades de gestión y mejora de la calidad del hospital.

Estándar GLD.7 El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos, humanos y técnicos, teniendo en cuenta las implicaciones de esas decisiones en la calidad y la seguridad

El hospital desarrolla un proceso para recopilar datos e información para tomar las decisiones sobre compras y recursos clave para asegurar que incluyen los componentes de seguridad y calidad.

Estándar GLD.8 Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos planifican e implementan la estructura del personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad

Existe una estructura de personal profesional utilizada por médicos, enfermeras y otros líderes de departamento/servicio para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad.

Estándar GLD.9 Una o más personas capacitadas para dirigir cada departamento o servicio del hospital

La orientación incluye la misión del hospital, la misión del departamento o servicio, el alcance de los servicios prestados y las políticas y procedimientos relacionados con la prestación de los servicios.

Estándar GLD.10 Cada líder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios a ser prestados por el departamento e integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos.

En el hospital Los servicios clínicos prestados a los pacientes son coordinados e integrados en cada departamento o servicio.

3.4   GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS)

Estándar FMS.1 El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluación de instalaciones

Los directivos del hospital implementan los requisitos aplicables o las alternativas aprobadas y a su vez garantizan que el hospital cumpla con las condiciones de informes del centro o de citaciones que surjan de inspecciones por parte de autoridades locales.

Estándar FMS.2 El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestión de riesgos para pacientes, familiares, visitantes y personal

El hospital tiene la obligación de garantizar que las entidades independientes cumplan con los programas de administración y seguridad del centro

Estándar FMS.3 Una o más personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificación y la implementación del programa de administración del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atención.

los directivos del hospital planifican el espacio, la tecnología y los recursos necesarios para apoyar de manera segura y eficaz los servicios clínicos prestados. En el hospital se documenta la evidencia del entrenamiento y la experiencia de la o las personas capacitadas.

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Estándar FMS.4 El hospital planifica e implementar un programa para proporcionar instalaciones físicas seguras mediante evaluación y planificación, con el fin de reducir riesgos.

FMS.4.1 La organización inspecciona todos los edificios donde se atiende a pacientes y cuenta con un plan para reducir los riesgos evidentes y proporcionar una instalación física segura para los pacientes, las familias, el personal y las visitas.

FMS.4.2 La organización planifica y presupuesta la actualización o sustitución de los sistemas, edificios o componentes claves basándose en la inspección de la instalación y en el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones.

En el hospital se realiza una evaluación periódica, se documenta y ayuda a diseñar y llevar a cabo mejoras y preparación de presupuestos para una modernización o reemplazo en las instalaciones a más largo plazo.

MATERIALES PELIGROSOS

Estándar FMS.5 El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulación, el almacenamiento y el uso de materiales peligrosos.

FMS.5.1 El hospital cuenta con un programa para el control y la eliminación de materiales y residuos peligrosos

El hospital identifica el tipo, la ubicación y las cantidades de todos los materiales y residuos peligrosos; además cuenta con un inventario completo y vigente de todos los materiales dentro del hospital.

PREPARACIÓN ANTE DESASTRES

Estándar FMS.6 El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestión para responder a emergencias, epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.

FMS.7.1 El plan incluye prevención, detección temprana, extinción, aplacamiento y salida segura de la instalación en respuesta ante incendios y otras emergencias no relacionadas con el fuego.

FMS 7.2 La organización realiza pruebas regularmente de su plan de seguridad contra incendios y humo, incluido todo dispositivo relacionado con la detección temprana y la extinción y documenta los resultados.

FMS.7.3 La organización elabora e implementa un plan para limitar el tabaquismo entre el personal y los pacientes a determinadas áreas de la instalación donde no se atienden pacientes.

El hospital establece e implementar un programa para garantizar que todos los ocupantes de las instalaciones del hospital estén seguros contra incendios, humo u otras emergencias no relacionadas con incendios. La evaluación, las pruebas y el mantenimiento del equipo y de los sistemas quedan documentados.

TECNOLOGÍA MÉDICA

Estándar FMS.8 El hospital establece e implementar un programa para la evaluación, realización de pruebas y mantenimiento de la tecnología médica, y para documentar los resultados

FMS.8.1 La organización recoge datos de control para el programa de gestión del equipo médico. Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo de la organización de actualizar o sustituir equipo.

FMS.8.2 La organización cuenta con un sistema de retiro de circulación de productos y equipos

El hospital establece e implementar un programa de tecnología médica en todo el hospital. El personal que proporciona estos servicios está calificado y capacitado para la prestación de los servicios

SUMINISTROS BÁSICOS

Estándar FMS.9 El hospital establece e implementar un programa para garantizar que todos los suministros básicos funcionen de manera eficaz y eficiente

FMS.9.1 La organización prueba sus sistemas de agua y electricidad de emergencia periódicamente conforme al sistema y documenta los resultados.

Con el fin de llevar un control se incluyen estrategias para el mantenimiento de tales servicios, con el fin de garantizar que estos componentes de los sistemas clave, tales como electricidad, agua, desechos, ventilación y gases médicos, reciban con regularidad inspecciones, mantenimientos y, cuando sea necesario, mejoras.

Se suministran informes sobre datos de monitorización y recomendaciones a los directivos del hospital cada trimestre

MONITORIZACIÓN DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CENTRO

Estándar FMS.10 El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administración del centro, con el fin de apoyar la planificación para el reemplazo o la modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así como para la reducción de riesgos en el ambiente.

FMS.10.1 Las personas o autoridades designadas controlan periódicamente la calidad del agua.

FMS.10.2 La organización recoge datos de control para el programa de gestión del sistema de suministros básicos. Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo de la organización en casos que se deba actualizar o sustituir el sistema de suministros básicos

El personal responsable para manejar tecnología médica o darle mantenimiento recibe capacitación especial. La capacitación puede provenir del hospital, del fabricante de la tecnología o de alguna otra fuente que posea conocimientos al respecto.

3.5   CUALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)

Estándar SQE.1 Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, las destrezas, el conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.

SQE.1.1    Las    responsabilidades de cada miembro del personal se definen en una descripción del puesto vigente.

Los requisitos de este estándar son

válidos para todos los tipos de “personal” que requieren descripciones del puesto de trabajo. Las descripciones del puesto de trabajo están vigentes de acuerdo con la política del hospital.

Estándar SQE.2 Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar, evaluar y asignar personal, así como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital.

Los directivos de los departamentos y servicios del hospital pueden tomar decisiones acerca de las personas que se van a asignar al personal.

Estándar SQE.3 El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal sanitario sean congruentes con las necesidades de los pacientes

El hospital tiene un período “de prueba” o de otro tipo durante el cual al miembro del personal sanitario se le supervisa y evalúa estrechamente, o bien, el proceso puede ser formal.

Estándar SQE.4 El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal no clínico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto

El hospital se busca personal que pueda llenar de manera competente el requisito de los puestos no clínicos

PERSONAL MÉDICO DE PRIVILEGIO/S

Estándar SQE.9 El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal médico a los que se les permite        brindar        atención        a        los pacientes sin Supervisión 40+2569+5478

SQE.9.1 Los líderes toman una decisión, en base a la información disponible, sobre la renovación del permiso de cada uno de los miembros del personal médico para continuar prestando atención sanitaria en la organización al menos cada tres años.

En el hospital todos los miembros del personal médico deberán reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios correspondientes. No hay “inclusión gradual” a este proceso.

ASIGNACIÓN DE PRIVILEGIOS CLÍNICOS DE PROFESIONALES MÉDICOS.

Estándar SQE.10 El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los miembros del personal médico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros servicios clínicos coherentes con su capacitación.

Dentro de cada área de especialidad el proceso de determinación de privilegios es uniforme, no obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las áreas de especialidad. Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante copia impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro del personal médico presta servicios.

MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN CONTINUA DE LOS MIEMBROS DEL PERSONAL MÉDICO

Estándar SQE.11 El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la atención que cada miembro del personal médico brinda a los pacientes

La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico incluyen tres áreas generales: conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos. El proceso continuo de monitorización y evaluación reconoce como parte del proceso de revisión, las áreas relevantes de logros y mejora potencial.

RENOVACIÓN Y REASIGNACIÓN DE PRIVILEGIOS CLÍNICOS DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS.

Estándar SQE.12 Al menos cada tres años, el hospital determina, a partir de la evaluación y monitorización continua de cada miembro del personal médico, si su membresía y privilegios clínicos continuarán con o sin modificaciones PERSONAL DE ENFERMERIA

Para garantizar que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.

OTROS PROFESIONALES SANITARIOS

Estándar SQE.15 El hospital tiene un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales de otros profesionales sanitarios que integran el personal (licencia, formación, capacitación y experiencia).

El hospital debe asegurarse de que otros profesionales de la salud miembros del personal se encuentren capacitados para proporcionar atención sanitaria y tratamientos y deben especificar los tipos de atención y tratamiento que se les permite proporcionar si no los especifican las leyes o reglamentos.

3.6 MANEJO DE LA COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN (MCI)

Estándar MOI.1 El hospital planifica y

diseña procesos de gestión de la información para satisfacer la necesidad de información interna y externa.

Los procesos de información son

integrales e incluyen a todos los departamentos y servicios del hospital

Estándar MOI.2 Se mantienen la privacidad de la información, la confidencialidad, y la seguridad incluyendo la integridad de los datos.

En el hospital las políticas y procedimientos        abordan los procedimientos de seguridad que permiten solo a personal autorizado el acceso a los datos y a la información

Estándar MOI.3 El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas, de los datos y de la información.

Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información se retienen durante los períodos que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atención de los pacientes, la gestión, la documentación legal, la investigación y la educación.

Estándar MOI.4 Las necesidades de datos e información de quienes se encuentran en el hospital o fuera de él se cumplen en forma puntual en un formato que cumple con las expectativas y la frecuencia deseada de los usuarios

La diseminación de datos e información satisface las necesidades de los usuarios. Los usuarios reciben datos e información oportunamente. Los usuarios reciben datos e información en un formato que colabora con su aplicación. El personal tiene acceso a los datos y a la información que necesita para cumplir con las responsabilidades de su puesto de trabajo

Estándar MOI.5 Los sistemas de tecnología de la información para la salud se evalúan y prueban en forma previa a su instalación dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la implementación

El hospital cuenta con un proceso para evaluar la capacidad de uso y efectividad de la tecnología.

Estándar MOI.6 Las historias clínicas y la información están protegidas contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el acceso o el uso no autorizado

El hospital implementa procesos para evitar el acceso no autorizado a la información almacenada de forma electrónica

GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE DOCUMENTOS

Estándar MOI.9 Los documentos escritos, que incluyen políticas, procedimientos y programas se gestionan de forma uniforme y coherente.

MOI.9.1 Las políticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guían procesos y prácticas clínicos y no clínicos coherentes y uniformes están plenamente implementadas.

Hay formatos estandarizados para todos los documentos similares; por ejemplo, todas las políticas.

EXPEDIENTE CLÍNICO DEL PACIENTE

Estándar MOI.10 El hospital inicia y mantiene una historia clínica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y determina el contenido, el formato y la ubicación de las entradas de la historia clínica

MOI.10.1 La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento.

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El hospital determina qué datos e información específicos se registran en la historia clínica de cada paciente hospitalizado, ambulatorio o de emergencia examinado o tratado.

Estándar MOI.10 El hospital inicia y mantiene una historia clínica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y determina el contenido, el formato y la ubicación de las entradas de la historia clínica

MOI.10.1.1 Las historias clínicas de los pacientes que reciben atención de urgencias incluyen el horario de llegada y de partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones de seguimiento.

Estándar MOI.11 El hospital identifica a las personas autorizadas a ingresar datos en los expedientes clínicos de los pacientes.

MOI.11.1 Cada entrada de datos en una historia clínica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se ingresaron los datos en la historia clínica.

El hospital desarrolla una política para autorizar al personal que está autorizado a obtener una historia clínica y a realizar entradas en la historia clínica del paciente

Estándar MOI.12 Como parte de la monitorización y las actividades de mejora del desempeño, el hospital evalúa regularmente el contenido y la cumplimentación de las historias clínicas de los pacientes.

El contenido de la historia clínica que exigen las leyes o regulaciones está incluido en el proceso de revisión. El proceso de revisión de las historias clínicas del hospital incluye historias clínicas de pacientes que están recibiendo atención actualmente, así como pacientes dados de alta