Estado Actual de Salud y Enfermedad

Fecha. 02/05/08

Alumnos: Alfaro, Celia – Mamanì, Susana – Rodríguez, Carolina – Troncoso, Daniel.

1.- Identificación del paciente

Apellido y nombre: Barconte, Carlos Cama: 3 Sala: UTI

Edad: 55 años Grupo Sanguíneo: O RH+ Fecha y lugar de nacimiento: 4/11/53 La Quiaca

Dirección: manzana 11 lote 6 calle 67 Teléfonos:-

Estado Civil: casado Ocupación: desocupado

Escolaridad: primaria compl. Diagnostico Medico: Sepsis severa - Shock Séptico – Gangrena de Fournier.

Fuente de información Primaria: Secundaria: Historia Clínica – Enfermeros del Servicio – Familiar.

Genograma

II- Valoración

2.1.- Motivo de consulta:

Paciente que consulta el 20/04/08 a la guardia en muy mal estado general con antecedentes de etilismo crónico, deshidratado, desnutrido, traído de su domicilio por edema y tumoración escrotal, al examen físico paciente soporoso, desorientado en tiempo y espacio. No responde a órdenes simples, Aceptable ventilación pulmonar. Presenta gran edema escrotal con secreción fétida de origen escrotal. TA 130/80 Fc 100x Tº 37º C SAT O2 96%.

PHP c/ Sol. Fca. a 35gts x, Sonda Vesical y Naso gástrica. Laboratorio: Hto. 19% - Glóbulos Blancos 16.100 – Neutrofilo encayados 7%- Neutrofilos 83% se observa granulación toxica. - APP 55% - Urea 83 – Ph 7.50 – PCO2 19 – PO2 7.7 – HCO3 14 - Plaquetas 208.000

A hrs. 19 Paciente con severo compromiso general, soporoso, pálido comatoso en Shock Séptico punto de partida Gangrena de Fournier, absceso escrotal con compromiso abdominal TA 80/60 Fc 100x mucosas semi húmedas aceptables con ventilación pulmonar sin galope. Leve distensión en Abdomen, se observa tumefacción en todo hemi abdomen inferior muy dolorido, olor fétido.

Solicito RX, Ínter consulta con Clínica Medica y Cirugía. Diagnostico Presuntivo: Gangrena de fournier – Sepsis severa.

2.2.- Estado Actual de Salud y Enfermedad

Paciente de 55 años ingresa a UTI proveniente de Quirófano con diagnostico de gangrena de fournier – sepsis severa – shock séptico – Herida Quirúrgica abierta.

Paciente en coma farmacológico, ARM fr. 12x, TA 130/70 Pupilas isocoricas no reactivas, aceptable entrada de aire en campo pulmonar derecho, Neumotórax izquierdo con Drenaje Pleural. Paciente con vía central permeable, Sonda Nasogástrica, Sonda Vesical, Monitor Cardíaco Fc 100x,

2.3.- Historia de Salud y Enfermedad

 Resumen del estado de salud de la persona

28/04/08 Continua con ARM y Tubo Endotraqueal, coma farmacológico, Drenaje Pleural escaso débito, SNG (débito porraceo escaso).

 Antecedentes de enfermedades hereditarias, medicas, infecciosas, quirúrgicas, alérgicas

Etilista Crónico, DBT Tipo 2 con Hipoglucemiantes orales.

 Hospitalizaciones causas, tipo de tratamiento( medico- quirúrgico)

Internación Previa por Hemorragia Digestiva Alta en Marzo del corriente año, según familiar.

 Significado de estas experiencias para la persona y su familia

Algunos hijos manifiestan estar desesperados y ansiosos ya que no ven mejoría en la salud de su padre otros al igual que su esposa ya están concientizados que su padre no va a salir de ese estado.

2.4.-Antecedentes de salud y enfermedad Familiar:

Según la familia nunca se enfermo

3.-Necesidades Básicas

3.1.-Necesidad de oxigenación

 Respiración: Con ARM Fr 12x

 Movimientos respiratorios: insuficientes por Neumotórax y Drenaje Pleural

 Pulso: 96x

 Circulación de retorno: rubicunda y tibia.

 Comportamiento de la persona que fortalece la satisfacción de la necesidad:

Actualmente no se observa paciente en coma farmacológico

 Comportamiento de la persona que dificultan la satisfacción de la necesidad:

mala dinámica respiratoria

 Condiciones del medio que favorecen la satisfacción de la necesidad:

ARM, Drenaje pleural, Asistencia personal de enfermería.

 Condiciones del medio que dificultan la satisfacción de la necesidad: ninguna

 Tipo de dependencia : Actual Nivel de dependencia: 6

3.2.- Necesidad de nutrición-hidratación

 Dieta habitual

Comidas esporádicas bajas en calorías y proteínas debido al alcohol, actualmente alimentación parenteral

 Alimentos preferidos: sopa

 Alimentos que rechaza:

fideos , arroz, comidas secas ( según esposa)

 Alimentos que no tolera: ninguno

 Nº de comidas al día: 4

 Suplementos alimenticios que usa: ninguno

 Hidratación: bebidas alcohólicas,(según familiar) actualmente PHP

 Comportamiento de la persona que fortalece la satisfacción de la necesidad:

Actualmente no se observa paciente en coma farmacológico

 Comportamiento de la persona que dificultan la satisfacción de la necesidad:

Actualmente no se observa paciente en coma farmacológico

 Condiciones del medio que favorecen la satisfacción de la necesidad :

Acceso vascular permeable de buen calibre y alimentación parenteral.

 Condiciones del medio que dificultan la satisfacción de la necesidad:

Ninguna

 Tipo de dependencia: Actual Nivel de dependencia: 6

3.3.- Necesidad de eliminación

 Diaforesis: no se observa

 Catarsis: semi liquida 200cc

 Medidas de ayuda que utiliza la persona para favorecer el transito intestinal:

Actualmente no se observa paciente en coma farmacológico

 Diuresis: positiva por talla vesical, 2000cc

 Comportamiento de la persona que fortalece la satisfacción de la necesidad:

Actualmente no se observa paciente en coma farmacológico

 Comportamiento de la persona que dificultan la satisfacción de la necesidad:

Actualmente no se observa paciente

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