Estados De Evolucion

NOTAS DE EVOLUCION

La importancia del registro del proceso de la atención medico es evidente y ha permitido el desarrollo de la medicina a través de las distintas épocas de la humanidad. Existen evidencias arqueológicas y documentales de la elaboración de notas durante el proceso de la atención medica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre anatomía y de algunas enfermedades en los años 2000-3000 a de c.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, y deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha del último acto médico.

INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO

DATOS GENERALES

Tipo, nombre, domicilio del establecimiento y, en su caso nombre de la institución a que pertenece.

Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupación del usuario.

EXPEDIENTE ODONTOLOGICO

Historia clínica

- Antecedentes heredo/familiares

- Antecedentes personales, patológicos y no patológicos

- Padecimiento actual

- Odontograma

- Dx y tx

- Informes de estudio, de gabinete y laboratorio

- Nota de evolución.

LAS NOTAS DE EVOLUCION

La nota de evolución será tarea del médico cada vez que proporciona atención al paciente, de acuerdo con el estado clínico del mismo, y en ésta se debe dejar constancia escrita de la evolución y actualización del cuadro clínico, los signos vitales, los resultados de los exámenes o auxiliares de diagnósticos solicitados, reconfirmación u orientación de los diagnósticos previos y establecer en su caso, un nuevo diagnostico; asimismo, hacer los ajustes, modificaciones o adecuaciones del tratamiento, en función de los nuevos resultados obtenidos; en esta nota de evolución se deberá contar con un nuevo apartado donde se señale en forma clara y precisa el tratamiento médico, mismo en que es obligatorio señalar: el tipo de medicamentos genéricos, sus dosis, via y periocidad de administración y en algunos casos en particular, como en los casos de atención de diabéticos, hipertensos o embarazadas.

Las notas deben ser claras y concisas, señalando todos los hechos trascendentales durante el manejo y vigilancia de los pacientes.

EN TODAS Y CADA UNA DE LAS NOTAS DEBE SEÑALARSE SIEMPRE: FECHA, HORA, NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LAS ELABORA.

*****NO PUSE LO DEMAS PORQUE ALGUIEN IBA A HABLAR SOLO DEL EXPEDIENTE CLINICO, YO SOLO PUSE ESTO PORQUE SI NO IBA A SER MUY REPETITIVO, O DIME QUE FALTA PORFA*****

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