Etapa de Valoración Presentación del Sujeto de Atención

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Florencio Varela 1903, San Justo, Buenos Aires - Argentina

ESCUELA DE FORMACION CONTINUA

Licenciatura en Enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA  

Profesores:

Cuidados del Adulto críticos:   Lic. Stella Maris Sosa

                                  Lic. Gabriel Cutri

Cuidados del neonato y niño crítico:

Lic. Cristina Romero

                                Lic. Celeste Colombo

Alumno:

Walter A. Mores

Fecha de Entrega:

3 / 12 / 2013

INDICE

1. Índice……………………………………………………….............pág. 2
2. Introducción………………………………………………………   pág. 3

1. Desarrollo…………………………………………………………..  pág.3

1. Valoración………………………………………………….. pág. 4.
2. Tratamiento terapéutico………………………………….. pág. 5.
3. Listado de problemas…………………………………….. pág. 6.
4. Diagnóstico de enfermería……………………………….. pág. 7.
5. Planificación……………………………………………….. pág. -
6. Ejecución…………………………………………………..  pág. -
7. Evaluación…………………………………………………  pág. 12

1. Confrontación bibliográfica……………………………………….  Pág.12

1. Patología…………………………………………………...  pág.12-18.
2. Farmacoterapia……………………………………………  pág.18-22.
3. Dieto terapia………………………………………………..  pág. 23.
4. Bibliografía…………………………………………………  pág. 24.

INTRODUCCIÓN

En este trabajo práctico tratara de describir de forma organizada y lógica las etapas y estadio de la patología que describiremos a continuación, con el objetivo de planificar y ejecutar adecuadamente los cuidados de enfermería en este caso mediante:

• El proceso de atención de enfermería que consiste en una secuencia ordenada de pasos por medio del cual se valora, diagnostica, planea y evalúa los resultados positivos y negativos.

• Las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson.

También se descubrió el grado de dependencia del paciente a nuestros cuidados, debido a esta patología existe  la recopilación de datos que a través de las observaciones propias de los integrantes de este trabajo practico, hojas de enfermería y entrevista a familiares directos.

Etapa de Valoración

Presentación del Sujeto de Atención

La recolección de información se realizó: mediante la entrevista al paciente en conjunto a su familiar, Observaciones propias a la Valoración Holística del Sujeto de atención y su Historia Clínica.

Paciente J.M  de sexo masculino de 80 años de edad, Ingreso derivado del SAME, desde su domicilio  por dx medico de aumento de Disnea Habitual, Ortopnea, mas edema generalizados,  se encuentra en la cama N°8, de la unidad de internación General, del “Hospital Interzonal de Ezeiza | Dr. Alberto Antranik Eurnekian”, Ubicado en la localidad de La Unión centro geográfico del distrito de Ezeiza.

Paciente ingreso en camilla, a la observación se encuentra lucido ubicado en tiempo y espacio, se encuentra con edema generalizado, Pupilas reactivas, isocoricas, no presenta anomalías de cuero cabelludo, cara y cuello, Normocefálico, no se palman ganglios inflamados, presenta aleteo nasal, utilización de músculos accesorios, no presenta lesiones, cicatrices en la piel. A la auscultación se percibe  crepitantes en campos pulmonares me, al palpar presenta abdomen distendido, ruido hidroaereos Neg. Se observa Debilidad muscular de ambos miembros inferiores, paciente se encuentra acompañado por familiar, refiere no ser alérgico a ninguna medicación. Un dato a destacar es que la familia firmó consentimiento para que el paciente en caso de PCR, no se realice medidas de Resucitación (pte N/R).  

Presenta Oxigenoterapia por máscara con reservorio - oxígeno a 10 litros saturando 94%, Acceso venoso periférico en Miembro superior derecho infundiendo // 15 amp de Furosemida en 250 ml de S/f a 11ml/hr por BIC, Sonda vesical permeable a bolsa colectora, diuresis positiva, clara sin sedimento, GCS: 15/15, ECG: Ritmo Sinusal.

Al momento de control de signos vitales se encontraba con estos valores:

Antecedentes del Paciente:

HTA, C.A de Pulmón tratamiento paliativo, IRC, IAM

Tratamiento

• Indicación Médica

1. CSV
2. Balance por turno
3. Dieta Hiposódica para paciente con IRC
4. //Furosemida 15 amp en 250 ml de S/F a 11ml/horas por Bic
5. Oxigenoterapia a alto flojo (10 litros )
6. Aldactone 25 mg (v.o) /día
7. Nbz con S/F + 20gtas de Ipratropio +20gtas de Salbutamol C/6
8. Clexane 40 mg (s.c) /día
9. Colocar Crema hidratante en cuerpo
10.  Kinesiología Motora / respiratoria
11.  Cuidados Paliativos

B) Listado de todos los problemas encontrados:

1. Alteración de la respiratoria
2. Alteración de la eliminación
3. Dificultad para comunicarse
4. Hipertensión arterial
5. Disminución de la movilidad
6. Mantener una postura adecuada
7. Déficit Autocuidado
8. Riesgo de caída
9. Riesgo de TVP
10. Riesgo de UPP

Etapa Diagnóstica

En el servicio de clínica médica también se realizó las siguientes valoraciones según el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

C) Etapa Diagnóstica: Reales

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