Evolución patológica y diagnóstico La anexitis

Gérmenes, Patogenia

La anexitis (trompas y ovario) suele cursar como infección ascendente a través de vagina, canal cervical y útero. En el 95% de los casos, la enfermedad empieza como infección de las trompas (salpingitis) y posteriormente puede afectar al ovario. A menudo, los gérmenes causales son Chlamydia y gonococo, aunque hasta en el 70% de las infecciones también se aíslan otros tipos de bacterias, como estafilococos, estreptococos, bacterias de la flora intestinal o micoplasmas. Todavía no se ha esclarecido el papel patógeno de los anaerobios en estas infecciones.1 El ascenso de los gérmenes se ve favorecido por diferentes situaciones, como por ejemplo, la menstruación, los partos u otras alteraciones en el ambiente vaginal. Rara vez una propagación hematógena del germen da lugar a una anexitis.

El ascenso de los gérmenes produce una reacción inflamatoria de la mucosa; la mucosa de las trompas es infiltrada por los leucocitos y presenta un edema inflamatorio. Las trompas engrosadas por la inflamación de la pared se hinchan por la acumulación de exudado en la luz. Como consecuencia de los defectos epiteliales y las ulceraciones, frecuentemente se producen adherencias en los pliegues de la mucosa de las trompas, lo que puede ser causa de esterilidad permanente o de embarazo tubárico. Es relativamente raro que los ovarios se vean afectados por el proceso inflamatorio. En casos graves, el germen se propaga a la pelvis menor y causa una peritonitis.

Evolución patológica y diagnóstico

Los primeros síntomas son fiebre elevada y fuerte dolor abdominal, que se manifiestan súbitamente. En la anexitis localizada, los síntomas de inflamación aguda remiten a los cuatro u ocho días con el tratamiento óptimo. Puesto que un diagnóstico microbiológico exacto no suele ser posible, sólo se realiza en casos excepcionales, dado que el material de las trompas infectado no puede obtenerse fácilmente sin contaminación. El diagnóstico suele desprenderse de la anamnesis, la exploración física y los valores analíticos inespecíficos de un proceso inflamatorio-infeccioso, como un aumento significativo de la VSG, un aumento de la proteína C reactiva y una leucocitosis grave.

Tratamiento

El tratamiento de la anexitis no sólo está dirigido a la eliminación de la sintomatología aguda, sino también a mantener la función tubárica y la fertilidad. Lamentablemente sólo se dispone de algunos estudios prospectivos en los que se hace un seguimiento de los resultados terapéuticos durante un periodo prolongado. Debido a la etiología polimicrobiana, se utilizan antibióticos de amplio espectro (tabla 1).2 La selección de antibióticos depende sobre todo del patrón de resistencias bacterianas. En el tratamiento se utiliza frecuentemente clindamicina, aunque a menudo los anaerobios, como por ejemplo B. fragilis, son resistentes. A pesar de ello, también se recomienda este antibiótico en combinación con la gentamicina en las directrices del CDC (Atlanta, EEUU) del año 2006 (ver tabla 2).3,4

Otro tratamiento recomendado frecuentemente consiste en la administración intravenosa de cefoxitina (que ya no se comercializa en Alemania) más doxiciclina, que puede administrarse por vía oral. En un amplio estudio comparativo con más de 800 pacientes, se evaluó la eficacia y tolerancia de esta combinación en el tratamiento hospitalario y ambulatorio. En el ámbito hospitalario, las mujeres recibieron, durante al menos 48 horas, un tratamiento intravenoso con cefoxitina (2,0 g / 4 veces al día) y doxiciclina (100 mg / 2 veces al día), seguido de doxiciclina oral a dosis de 100 mg / 2 veces al día durante un total de 14 días. Comparativamente, las mujeres del grupo de tratamiento ambulatorio sólo recibieron una inyección intramuscular de cefoxitina conjuntamente con probenecid para retardar la eliminación de la cefalosporina. No se observaron diferencias en el éxito del tratamiento durante el periodo de seguimiento de este estudio (tres años). Durante este periodo, el 42% de las mujeres de ambos grupos quedaron embarazadas. No se observaron diferencias en las complicaciones conocidas de la anexitis (nueva anexitis, embarazo ectópico, dolor crónico, etc.) 5

Cabe destacar los resultados del estudio PEACH, una investigación sobre el cumplimiento de las pacientes. Durante el tratamiento de 14 días de duración sólo se tomaron alrededor de dos tercios de la dosis prescrita, el 25% de las mujeres había omitido el antibiótico al menos un día y más del 80% no tomaron el medicamento en el momento óptimo. Por ello, debe aspirarse a pautas terapéuticas sencillas con una única dosis diaria u otras medidas que den lugar a un mejor cumplimiento por parte de las pacientes. 6

Tratamiento con fluoroquinolonas y macrólidos

Hace unos años ya se publicó un estudio con ofloxacino administrado por vía intravenosa, en el que sólo se incluyó un número relativamente escaso de pacientes que, no obstante, se sometieron a un diagnóstico microbiológico por laparoscopia. La quinolona demostró una eficacia ilimitada tanto por criterios clínicos como por criterios microbiológicos.

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