FICHA DE DATOS E INFORMACIÓN DE SALUD

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I. S. F. D.  Nº 29 DE MERLO

2019

FICHA DE DATOS E INFORMACIÓN DE SALUD

Nº de orden

DATOS DEL ALUMNO/A

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AÑO QUE CURSA:

AÑO.

CARRERA:

APELLIDO y NOMBRES:

D.N.I.:

TEL.:

DOMICILIADO/A EN LA CALLE:

N°:

BARRIO:

LOCALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

Años.

Completar en el plano el nombre de las calles, marcando con una “X” la posición de su casa en el cuadrado central. (modifique el plano si es necesario)

CORREO ELECTRONICO, e mail:

Ante cualquier eventualidad y en caso de no encontrarse en su domicilio el docente se comunicará con: (Complete el siguiente cuadro)

APELLIDO Y NOMBRE

DIRECCIÓN

TELEFONOS

PARENTESCO:

SI NO ES SUFICIENTE EL LUGAR ASIGNADO ESCRIBA EN EL REVERSO DE LA HOJA.

Contestar  Colocando “SI o NO” (No dejar casilleros

en blanco)

TIENE OBRA SOCIAL:

CUAL:                                                                     

Nº DE AFILIADO:

PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

Asma

Desmayos

Cardiopatías

Fracturas

Enfermedades Nerviosas

Alergias

Epilepsia

Hernias

Luxaciones

Problemas de tiroides

Diabetes

Convulsiones

Operaciones

Esguinces

Problemas de columna

Presión Alta

Presión Baja

Hipertensión

Celíaco/a

¿Toma medicamentos?

Enfermedades Infecciosas

¿Cuáles? :

¿Es alérgico a algún medicamento?

¿Cuál? :

¿Está bajo tratamiento?

¿Cuál? :

EN CASO DE PADECER ALGUNA DE LAS AFECCIONES NOMBRADAS, DETALLE EN EL REVERSO DE ESTA  HOJA