FRACTURA DE CLAVICULA

HISTORIA CLINICA Nº4

1.-DATOS PERSONALES

FECHA Y HORA DE LA HISTORIA CLINICA: 22-10-2013, 8:30 am

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: MARIO LOPEZ SILVETRE

SEXO: M

EDAD: 18

ESTADO CIVIL: soltero

NACIONALIDAD: boliviano

AVISO EN CASO DE EMERGENCIAS: no refiere

GRADO DE INSTRUCCIÓN: bachiller

OCUPACION: alumno de la escuela militar sargento

RELIGION: católico

DOMICILIO: Quillacollo

TELEFONO: 72859432

2.-FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA

-El mismo paciente que merece confianza.

3.-MOTIVO DE CONSULTA

-caída, dolor, edema.

4.-ENFERMEDAD ACTUAL

-Cuadro clínico de 7 días de evolución que sufre una caída accidental al resbalarse del piso se golpeo el hombro y la parte de la clavícula provocando mucho dolor, en el momento le llevaron a la clínica y le pusieron una venda en la zona afectada para transferirlo nuestro hospital.

5.-ANTECEDENTES PERSONALES

Cirugía: no refiere

Alergia: no refiere

Traumatológicos: si refiere fractura de clavícula

Transfuncionales: no refiere

Plan de vacunas: si completas

Propios de la infancia: no refiere

Propios del adulto: no refiere.

6.-HABITOS Y COSTUMBRES

Dieta: variado

Ejercicio: si con frecuente

Drogas: No refiere

Alcohol: No refiere

Tabaco: si

Vivienda: todos los servicios básicos

Mascotas: No refiere

7.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: vivo de 45 años, aparentemente sano (operaron de gastritis)

Madre: vivo, aparentemente sano

Hermanos: (2 varones y 2 mujeres) aparentemente sanos

8.-REVISION DE SISTEMAS

Sentidos: Vista: Oído: Olfato: Gusto: Tacto:

Sistema nervioso central: N/P

Sistema cardiovascular: N/P

Sistema respiratorio: N/P

Sistema gastrointestinal: N/P

Sistema genitourinario: N/P

Sistema musculo esquelético: N/P

Sistema endocrino: N/P

Sistema hematopoyético: N/P

EXAMEN FISICO

1.-SIGNOS VITALES

T: 36.8 ºC

FC: 80L/ MIN

FR: 16R/MIN

P.A: 110 – 90

PULSO: 90

2.-EXAMEN REGIONAL

A) CABEZA: Normocefalo, con implantación pilosa normal sin presencia de cicatrices ni adenopatías.

OJOS: Conjuntivas rosadas y húmedas, escleróticas limpias, pupilas isocoricas, reflejo fotomotor conservado.

NARIZ: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables.

BOCA: lengua y mucosas rosadas y húmedas.

CUELLO: cilíndrico, simétrico sin presencia de mas ni adenopatías.

B) TORAX

INSPECCION: simétrico sin presencia de cicatrices, movimientos respiratorios normales.

PALPACION: no se palpan adenopatías, masas

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